РЕФЕРАТ
НА ТЕМУ
Набряк легенів, гостра недостатність дихання, принципи лікування
2009
НАБРЯК ЛЕГКИХ
Етіологія. Набряк легенів найчастіше виникає в результаті лівошлуночкової недостатності серця, яка розвивається при гострому інфаркті міокарда, ішемічної хвороби серця, атеросклеротичному кардіосклерозі, гіпертонічній хворобі, деяких вроджених і набутих вадах серця, перикардит, тампонада серця. Крім того, набряк легенів спостерігається при септичних станах, ендогенних і екзогенних інтоксикаціях, алергічних реакціях, особливо протікають по типу анафілактичного шоку, захворюваннях мозку (субарахноїдальний крововилив, порушення мозкового кровообігу), гострому гломерулонефриті, вдиханні токсичних газів, опіках дихальних шляхів, захворюваннях органів дихання (Пневмонія, пневмоторакс, тромбоемболія легеневої артерії), введенні надлишкових кількостей рідини.
Патогенез. При гострому набряку легенів відбувається масивне пропотеваніе багатої білком рідини в інтерстиціальну тканину і альвеоли. До цього можуть приводити наступні фактори: 1) підвищений (більше 30 мм рт. ст., або 4 кПа) гидродинамическое тиск у легеневих капілярах (лівошлуночкова недостатність, стеноз лівого передсердно-шлуночкового отвору, гіперволемія); 2) знижений (менше 15 мм рт. ст., або 2 кПа) онкотичноготиск; 3) збільшена проникність альвеолокапиллярную мембрани (алергія, гіпоксія, інтоксикація); 4) підвищений (Більше 20 мм рт. Ст., Або 2,7 кПа) розрідження в альвеолах (обструкція дихальних шляхів, неправильний режим штучної вентиляції легенів). В деяких випадках у одного хворого можуть одночасно мати місце кілька механізмів розвитку набряку легенів.
В Внаслідок посиленої транссудації рідина спочатку пропотіває в периваскулярное простір (інтерстиціальний набряк), а потім в альвеоли (Альвеолярний набряк). Настає обструкція дихальних шляхів піною (з кожних 200-300 мл рідини утворюється 2-3 л піни), яка змиває сурфактант. Пошкодження останнього і посилене піноутворення призводять до ателектазірованіі альвеол з погіршенням дифузії газів і розвитком гіпоксії, гіпокапнії, метаболічного ацидозу.
Клініка. Загальний стан хворого важкий. Спостерігається занепокоєння, збудження, а в вкрай важких випадках - коматозний стан. Найчастіше хворі знаходяться в вимушеному положенні (сидячи), скаржаться на брак повітря, відчувають почутті страху. Виражені задишка інспіраторного характеру (тахіпное, рідше дихання типу Чейна - Стокса з періодами апное), ціаноз. Може спостерігатися задушливий, сухий, не приносить полегшення кашель. Збільшено кількість відокремлюваної пінистої мокроти білого або світло-рожевого кольору. Однак мокротиння може бути і не дуже багато, хоча стан хворого при цьому, як правило, важке (бронхо-плегіческая форма набряку легенів).
Аускультативно картина залежить від багатьох факторів: характеру основного захворювання, виду набряку, його стадії. Спочатку при інтерстиціальної набряку дихання жорстке, хрипи сухі (за рахунок здавлення бронхіол набряклою рідиною). При альвеолярному набряку в прикореневій зоні вислуховуються вологі або свистячі крепітірующіе хрипи, поширюються до верхівки і утруднюють аускультацію серця. При прогресуванні набряку вислуховується велика кількість різнокаліберних вологих хрипів, дихання клекотіло, чутне на відстані; рясно виділяється піниста мокрота.
Перкуторно при набряку легень визначається звук з коробковим відтінком, можливо притуплення звуку в задненіжніх відділах.
На рентгенограмі - явища застою в легенях, зміни конфігурації серця (в Залежно від основного захворювання).
Порушення гемодинаміки зазвичай відбувається по гіподінаміческій типу (зниження артеріального тиску, наприклад, при недостатності серця), рідше-по гипердинамический типу (підвищення артеріального тиску, наприклад, при гіпертонічному кризі). При набряку легенів, особливо гіподинамічного типу, центральний венозний тиск (ЦВД), як правило, перевищує 14-15 см вод. ст., або 1,4-1,5 кПа, в нормі вона становить 6-8 см вод. ст. (0,59-0,79 кПа). Вимірювання ЦВД проводять за допомогою апарату Вальдман після катетеризації однієї з магістральних вен.
За швидкості розвитку набряк легень може бути: блискавичним (розвивається протягом 5-10 хв); гострим (наростає протягом 0,5-1 години); затяжним (від 1 до 2 діб).
Лікування. При наданні невідкладної допомоги лікувальні заходи спрямовані на забезпечення прохідності дихальних шляхів і боротьбу з гіпоксією; зниження об'єму і тиску крові в легеневих капілярах; посилення скоротливості лівого шлуночка (при лівошлуночкової недостатності); профілактику та лікування ускладнень.
Хворий повинен перебувати в положенні сидячи з опущеними ногами, що сприяє депонуванню крові в нижніх відділах і зниженню тиску в судинах малого кола кровообігу. При відсутності лікарських засобів і необхідного обладнання застосовують венозні джгути на нижні кінцівки, які накладають на 10-15 хв. У подібній ситуації іноді здійснюють венозний кровопускання (300-500 мл).
При великій кількості піни проводять негайне її відсмоктування за допомогою катетерів і відсмоктувачів. Для боротьби з гіпоксією здійснюють оксигенотерапію 100% киснем з піногасниками. В якості піногасників застосовують найчастіше розчин етилового спирту, рідше - 10% розчин антіфомсілан, які знижують поверхневий натяг пухирців піни і перетворюють їх на рідину, перешкоджаючи наростання набряку. Кисень зі швидкістю 8-12 л/хв пропускають через банкові Боброва (краще через випарник наркозного апарату) під постійно позитивним тиском.
При неефективності цих заходів і наростанні гострої недостатності дихання показані інтубація трахеї і переведення хворого з режиму спонтанної вентиляції на штучну з підвищеним опором на видиху (близько 5-15 см вод. ст., або 0,5-1,5 кПа).
Для забезпечення ефективного медикаментозного лікування, а також для контролю центрального венозного тиску рекомендується ввести катетер в одну з великих вен (верхню порожнисту, підключичну або внутрішню яремну). При гіпердинамічні варіанті набряку легень з високим артеріальним тиском найбільш ефективними і швидкодіючими засобами є гангліоблокатори. З них найчастіше застосовують арфонад (1000 мг препарату в 200 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду, вводити зі швидкістю 20-40 крапель в 1 хв), рідше - пентамін (50 мг в 200 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду). Останній можна вводити шприцом фракційно в розведеному стані по 5-10 мг. Гангліоблокатори застосовують тільки при постійному контролі артеріального тиску. Для боротьби з можливою артеріальної гіпотензією напоготові слід мати шприц з розчином симпатомиметического препарату судинного дії (1 мл 5% розчину ефедрину гідрохлориду, розведений в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, вводити по 2-3 мл).
В Останніми роками з успіхом застосовуються судинорозширювальні препарати, що діють як на вени, так і на артерії: натрію нітропрусид (по 15-400 мкг/хв, краплинно), фентоламін (по 0,2-2 мг/хв, краплинно), празозин (по 1,5-15 мг всередину). Хороший адреноблокирующий ефект надає дроперидол (по 5 мг внутрішньовенно фракційно).
При гіподінаміческій варіанті набряку легень з низьким артеріальним і високим центральним венозним тиском ефективні венозні судинорозширювальні засоби, особливо нітрогліцерин. Результаті застосування нітрогліцерину по 1 таблетці через кожні 15-20 хв сприяє зниженню венозного припливу і тиску в легеневих капілярах. Найбільш ефективний препарат при полемічної хвороби серця, мітральних вадах. Серцеві глікозиди швидкої дії (0,05% розчин строфантину по 0,3-0,5 мл, 0,06% розчин корглікону по 1 мл внутрішньовенно) також сприяють розвантаженню кровоносного русла, особливо при мітральному стенозі, оскільки вони значно зменшують тахікардію. Однак в випадках гіпертонічної хвороби вони не повинні застосовуватися,...
