Алтайський державний медичний університет
КАФЕДРА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ
Зав. кафедрою: проф. Гранітів В.М.
Асистент: к.м.н. Матрос О.І.
Куратор: Мати І.В. студент 514 групи лікувального факультету
Історія хвороби
Клінічний діагноз:
Гострий інфекційний гастроентерит, нез'ясованої етіології, середнього ступеня тяжкості, без ускладнень.
Початок курації: 10.03.08 р.
Закінчення курації: 18.03.08 р.
Барнаул 2008р.
Паспортна частина
П.І.Б.:
Вік (дата народження): 27 років (03.02.81.)
Стать: чоловіча
Сімейний стан: неодружений
Домашня адреса:
Місце роботи: Агау
Спеціальність: скотар
Дата справжнього захворювання: 07.03.08г.
Дата звернення до лікаря: 10.03.08 м.
Дата госпіталізації: 10.03.08 м.
Дата виписки: 18.03.08 р.
Дата початку курації: 10.03.08 м.
Дата закінчення курації: 18.03.08 м.
Діагноз при вступі: гострий інфекційний гастроентерит середнього ступеня тяжкості.
Діагноз клінічний: Гострий інфекційний гастроентерит, нез'ясованої етіології, середнього ступеня тяжкості, без ускладнень.
Скарги
На загальну слабкість, розбитість, на поганий апетит, бурчання в животі, нудоту, блювоту (більше 5 разів на добу), рідкий стілець (5 рази на добу 1раз вночі), помірну біль тягнучого характеру в області епігастрію, на підвищену температуру (38.5гр.).
Anamnesis morbi
Захворів гостро. 07.03.08. вранці на роботі на тлі повного здоров'я відчув озноб і слабкість, з'явився головний біль. Звернувся в медпункт, де виміряли температуру (37,7 В° С) і тиск (110/70мм.рт.ст.). Лікар дала парацетамол і відпустила додому. Будинки, стан погіршився, з'явилися болі в животі (постійні, ниючі, переважно в обл. епігастрії), нудота, блювання (6 рази), рідкий стілець (близько 5 разів), кашкоподібний, коричневого кольору, без домішки слизу і крові. Температура тіла піднялася до 38,9 В° С. Тиск залишався таким же. Подзвонив у швидку допомогу. До 11 години привезений в міську лікарню № 5, інфекційне відділення, де в даний час і знаходиться.
Мета госпіталізації: уточнити діагноз, домогтися клінічного одужання.
Епідемічний аналіз
ПІБ. проживає в упорядкованій квартирі. Харчується повноцінно. Воду п'є некип'ячену. Гігієнічні навички розвинені нормально. Санітарно-епідеміологічна обстановка задовільна. Водопостачання централізоване. Санітарно-гігієнічні умови на місці роботи виконуються. Контакти з інфекційними хворими заперечує. В інші населені пункти не їздив.
Напередодні ввечері їв смажений картопля з м'ясом, запивав мінеральною водою, вранці сосиски. День тому купували торт зі згущеним молоком, так само їв сало домашнє.
Anamnesis vitae
ПІБ. народився 03.02.81. в звичайній родині. Ріс і розвивався нормально. Житлово-побутові умови задовільні. Харчування регулярне, домашнє і в їдальні Агау, 3 рази в день. Санітарні умови робочого приміщення відповідають нормі, професійні шкідливості заперечує. Під час роботи відзначає помірне фізичне навантаження.
Перенесені захворювання: хр. гастрит, гайморит. Була операція на зв'язках лівого коліна після травми в 2005р. Струс головного мозку 2000р.
Наявність у хворого або родичів туберкульозу, сифілісу, алкоголізму, нервово-психічних захворювань заперечує. Спадковість не обтяжена.
Алергія на цитрусові, на атропін.
гемотрансфузій не було.
Курить з 16 років в день 5 шт. Алкоголь вживає але рідко.
Status praesens communis
Загальний стан хворого задовільний. Положення в ліжку активне. Свідомість ясна. Хворий бадьорий, вираз обличчя живе. Статура правильне, конституція нормостеніческая, зріст - 168 см, маса тіла - 78 кг. Температура тіла - 37,6 В° С.
Шкірні покриви чисті, нормального кольору. Тургор і еластичність в нормі. Запальні процеси на шкірі відсутні. Висипки, крововиливів, расчесов, лущення, пролежнів немає. На лівому коліні шрам від операції. Видимі слизові і склери очей без змін. Оволосіння за чоловічим типом.
Підшкірна жирова клітковина розвинена достатньо, розподілена рівномірно. Набряків, підшкірної емфіземи, фіброзіти немає. Периферійні лімфатичні вузли (підщелепні, шийні, над-і підщелепні, ліктьові, пахвові, пахові) не пальпуються.
М'язи і кістки при пальпації безболісні. Припухлості, атрофії немає. Конфігурація суглобів, об'єм пасивних і активних рухів не змінені. Відсутні болю у спокої і при русі.
Система органів дихання
Число подихів = 15 в хв., дихання ритмічне, тип черевної. Задишки немає. Дихання носове вільне. Виділень з носа немає. Носових кровотеч немає. Зів і мигдалики без патологічних змін. Голос нормальний.
Грудна клітка звичайної форми, при глибокому вдиху помірно рухома. Обидві половини беруть участь в диханні рівномірно. Лопатки та ключиці розташовані симетрично. Лопатки щільно прилягають до спини. При пальпації в міжреберних проміжках, грудинно-реберних і грудино-ключичного зчленування безболісна. Тонус м'язів в нормі, грудна клітка помірно резистентна. Голосове тремтіння у всіх ділянках легенів проводиться однаково. Перкусія порівняльна по 9 парним точкам:
I - среднеключичной лінія, II міжребер'ї.
II - над ключицями.
III - під ключицями.
IV - среднеподмишечной лінія, III міжребер'ї.
V - среднеподмишечной лінія, V міжребер'я.
VI - над лопатками.
VII - межлопаточное простір на рівні верхнього кута лопатки.
VIII - межлопаточное простір на рівні нижнього кута лопатки.
IX - під нижніми кутами лопаток.
Перкуторний звук ясний, легеневий.
Топографічна перкусія. Висота стояння верхівки праворуч і ліворуч 3 см. Ширина полів Креніга 5 см. Нижня межа правої легені:
Окологрудінная лінія - V міжребер'ї;
среднеключичной лінія - VI міжребер'ї;
Переднеподмишечная лінія - VII міжребер'ї;
среднеподмишечной лінія - VIII міжребер'ї;
Заднеподмишечная лінія - IX міжребер'ї;
МПРБФПЮОБС лінія - X міжребер'ї;
Навколохребцеві лінія - XI міжребер'ї.
Нижня межа лівого легкого:
Переднеподмишечная лінія - VII міжребер'ї;
среднеподмишечной лінія - VIII міжребер'ї;
Заднеподмишечная лінія - IX міжребер'ї;
МПРБФПЮОБС лінія - X міжребер'ї;
Навколохребцеві лінія - XI міжребер'ї.
Рухливість нижнього краю правої легені:
среднеключичной лінія - 4см;
среднеподмишечной лінія - 6см;
МПРБФПЮОБС лінія - 4см.
Лівого:
среднеподмишечной лінія - 6см;
МПРБФПЮОБС лінія - 4см.
Аускультація: дихальний шум везикулярний. Хрипів немає. Крепітації, шуму тертя плеври, плеври-перикардіального шуму - немає. Бронхіальне дихання в нормі.
Система органів кровообігу
Область серця і судин не змінена. Серцевий горб і патологічна пульсація відсутні. Верхівковий і серцевий поштовхи візуально не визначаються. Пульсація в епігастральній області та в яремній ямці відсутня.
Пальпація. Верхівковий поштовх визначається в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичной лінії, середньої сили, площею близько 2 см 2 . Серцевий поштовх не визначається, симптом В«котячого муркотіння В»негативний.
Перкусія. Кордону відносної тупості серця:
Верхня: III міжребер'ї;
Права: IV міжребер'ї по середині грудини;
Ліва: V міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичной лінії.
Межі абсолютної тупо...
