Міністерство охорони здоров'я РФ
Алтайський державний медичний університет
Завідувач кафедрою: проф.
Викладач:
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Клінічний діагноз:
Основний: Гострий лівобічний гайморит
Ускладнення: немає
Супутні захворювання: немає
Куратор
Дата курації
Барнаул 2006
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
Ф.І.О._______
Вік: 49 років
Місце проживання: ______
Професія: інженер
Місце роботи: Проектний інститут
Дата госпіталізації: 23 жовтня 1996
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS
Скарги: на постійні, інтенсивні, пульсуючі болі в області проекції лівої верхньощелепної пазухи і в області проекції клітин гратчастого лабіринту, що підсилюються при виході на холодне повітря, на закладеність носа ліворуч, на гнійне виділення з лівого носового ходу, на головний біль в області тім'я, на слабкість і підвищення температури тіла до 37,5 В° С.
ANAMNESIS MORBI
Вважає себе хворою з 29 жовтня, коли вперше ввечері відчула ниючі болі в області проекції лівої верхньощелепної пазухи і закладеність носа зліва. Відзначила підвищення температури тіла і починається головний біль. Вранці наступного дня з'явилося рясне слизової виділення з лівого носового ходу. Початок захворювання пов'язує з переохолодженням. Надалі самопочуття погіршувалося: болі в області проекції лівої верхньощелепної пазухи стали постійними, інтенсивними, пульсуючими, стали посилюватися при виході на вулицю, приєдналися болі в області проекції клітин гратчастого лабіринту, з'явилася слабкість, розбитість, відокремлюване стало слизисто-гнійним. У зв'язку з цим звернулася до лікаря, так як перебувала на лікуванні в ендокринологічному відділенні лікарні ім. Петра Великого з приводу підгострого тиреоїдиту. Після його огляду хвора була направлена ​​на консультацію до оторінолярінгологу. На висоті болю 31 жовтня хвора була оглянута оторінолярінгологом, був поставлений діагноз: "Гострий лівобічний гайморит ", і призначено подальше обстеження і пункція гайморової пазухи з подальшим лікуванням (судинозвужувальні засоби, антибактеріальна терапія). Після цього самопочуття хворої покращився: болі стали помірні, знизилася температура тіла, зменшилася слабкість.
ANAMNESIS VITAE
Народилася в 1947 році в Барнаулі в сім'ї робітників 2-ою дитиною. Фізично і інтелектуально розвивалася нормально, від однолітків не відставала. З 7-ми років пішла в школу. Вчилася добре. За закінчення школи вступила до політехнічного інституту. По його закінченні працює інженером у проектному інституті. Матеріально забезпечена, проживає в трикімнатній квартирі з сім'єю з 4-х чоловік. Харчування регулярне-3 рази в день, повноцінне, різноманітне.
Перенесені захворювання
Дитячі інфекції. Апендектомія в 1985 році. Операція усунення викривлення носової перегородки в 1985 році. В 1988 лікування з приводу правостороннього гаймориту і кісти правої гайморової пазухи. У 1990 році видалення фіброаденоми матки. Виразка шлунка в 1994 році, в Цього ж року пієлонефрит і нефроптоз.
Спадковий
Найближчі родичі здорові.
СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ
Заміжня, має двох дорослих синів.
ШКІДЛИВІ ЗВИЧКИ
Не курить. Алкоголь не вживає. Наркотики не вживає.
Алергологічний АНАМНЕЗ
Алергічні реакції харчові продукти не зазначає. З медичних препаратів алергія на аскорбінову кислоту.
гінекологічної АНАМНЕЗ
Вагітностей-2, пологів-2, абортів-0. Місячні з 13 років, регулярні, помірні, безболісні.
епідеміологічного анамнезу
Гепатит, венеричні захворювання, малярію, тифи і туберкульоз заперечує. За останні шість місяців кров не переливалася, у стоматолога лікувалася 3 тижні тому, ін'єкції не проводилися, за межі міста не виїжджала та контакту з інфекційними хворими не мала. Стілець регулярний-1 раз в день, коричневий, оформлений, без домішок.
СТРАХОВИЙ АНАМНЕЗ
Останній лікарняний лист з 23 жовтня 1996 року.
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД
Стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Шкірні покриви тілесного кольору, звичайної вологості. Шкіра еластична, тургор тканин збережений. Підшкірно-жирова клітковина виражена задовільно, товщина складки на рівні пупка 1,5 см. Видимі слизові рожеві, вологі, чисті. Щитовидна залоза чутлива при пальпації, щільна, збільшена в розмірах, більше права доля. Пульс 90 уд/хв, симетричний, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. АТ 120/70 мм.рт.ст. Тони серця ясні, звучні, ритмічні. Частота дихання 22/мін. При порівняльній перкусії над симетричними точками вислуховується ясний легеневий звук. Дихання везикулярне. Живіт правильної форми, м'який, безболісний. Печінка по краю реберної дуги, край гострий, еластичний, болючий. Видимих ​​змін в області попереку не виявлено. Симптом покалачіванія по поперекової області негативний.
Ніс і додаткові пазухи носа:
Ніс звичайної форми. Шкірні покриви носа тілесного кольору, звичайної вологості. Відзначається гіперемія і легка набряклість шкіри в області проекції лівої верхньощелепної пазухи. Пальпація носа безболісна. Виявляється хворобливість при пальпації області проекції гайморової пазухи і кліток гратчастого лабіринту зліва.
Передня риноскопія: Переддень носа справа і зліва вільно, на шкірі його є волосся. Праворуч слизова оболонка носа рожева, гладенька, помірно волога, раковини не збільшені, нижній і загальний носові ходи вільні. Носова перегородка стоїть по середній лінії, не має значних викривлень. Зліва слизова оболонка носа гіперемована, набрякла, раковини збільшені, виявляється скупчення гнійного секрету в загальному, більше в середньому носовому ході, що стікає з-під середньої раковини.
Дихання через правий носовий хід вільний, через лівий - утруднене. Нюх не змінено.
Носоглотка:
Задня риноскопія: Хоани і звід носоглотки вільні, слизова оболонка глотки і раковин рожева, гладка, задні кінці раковин не виходять з хоан, сошник стоїть по середній лінії. Гирла слухових труб закриті. Глоткова мигдалина рожева, не збільшена.
Порожнина рота:
Форма губ правильна. Слизова губ і твердого неба рожева, гладка, волога, чиста. Десна без змін. Зуби збережені. Мова звичайних розмірів, вологий, вкритий білим нальотом, сосочки виражені.
ротоглотки:
Слизова м'якого піднебіння, піднебінних дужок рожева, волога, чиста. Мигдалини не виходять за межі піднебінних дужок. Регіонарні лімфовузли не пальпується.
Гортань і гортаноглотка:
Область шиї без видимих змін. Шкіра шиї тілесного кольору, звичайної вологості. Пальпуються підщелепні лімфовузли овальної форми, довжиною 2 см, шириною 1 см, еластичної консистенції, з підлеглими тканинами не спаяні, рухомі, безболісні.
Непряма ларингоскопії: Видно надгортанник у вигляді розгорнутого пелюстка, два горбика хрящів. Слизова їх, а також слизова вестибулярних і черпалонадгортанних складок рожева, гладка, чиста. Слизова голосових складок білого кольору, гладка. Голосова щілина трикутної форми. Голосові складки і черпаловідние хрящі рухливі. Слизова оболонка гортаноглотки (валлекули, грушовидних синусів) гладка, рожевого кольору.
Подих вільний. Голос без змін.
Вуха:
Вушні раковини симетричні, без деформацій. Шкірні покриви вушних раковин, завушних областей і областей попереду від козелка тілесного кольору, звичайної вологості. Пальпація соскоподібного відростка безболісна.
Отоскопії: (праве і ліве вухо) Зовнішній слуховий прохід покритий шкірою рожевого кольору, чистою, в перетинкової-хрящової частині є волосся і невелика кількість вушної ...
