МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ РФ
ПЕНЗЕНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ
КАФЕДРА ХІРУРГІЇ
КУРС СТОМАТОЛОГІЇ
Зав. кафедрою: професор -----------------------
Викладач: к.м.н., доцент -----------------
Курсова робота
Академічна історія хвороби
Куратор: студентка групи ---------------
--------------------------
Пенза, 2007.
1. Паспортна частина
ПІБ хворого: -------------------------
Вік: 20.01.2024 (19 років)
Група крові та резус-фактор: B (III) група, Rh (-)
Професія: студент III курсу ліцею № 4
Місце проживання: м. Пенза, вул. Суворова
Дата та час надходження: 15.03.2024 , 1.15-1.35
Ким направлений хворий: стоматологічний кабінет
Попередній діагноз: Гострий одонтогенний остеомієліт нижньої щелепи зліва.
Клінічний діагноз: Гострий одонтогенний остеомієліт нижньої щелепи зліва. Підщелепної лімфаденіт зліва. Підвищений блювотний рефлекс.
Дата, час і назва виконаної операції: Розтин і дренування субперіостальних абсцесу 15.03.2007, 1.15 - 1.40,
Алергологічний анамнез, переносимість антибіотиків: непереносимість на пеніцилін
Дата курації: 15.03.2024
Дата виписки: 19.03.2024
2. Скарги
Пред'явлені скарги в момент надходження на гострий біль в нижній щелепі зліва, ниючі болі в підщелепної області зліва, набряк на яснах і в підщелепної області зліва, ассиметрию особи.
Основні скарги:
Скарги на болі: постійні, гострі, інтенсивні болі локалізуються в нижній щелепі зліва, а також ниючі болі в підщелепної області зліва.
Скарги загального характеру: слабкість, нездужання, втрата апетиту, поганий сон, безсоння.
Скарги, пов'язані з порушенням функції органів:
Зі боку серцево-судинної системи тони серця приглушені; зі сторони дихальної та травної систем патології не виявлено.
3. Історія розвитку захворювання
Вважає себе хворим близько двох днів, коли заболів зуб на нижній щелепі зліва, з'явився набряк, підвищення температури тіла до 38С В°. Звернувся за допомогою в екстрений кабінет, де був оглянутий черговим стоматологом-хірургом. Хворий був госпіталізований в 16 хірургічне відділення ОКЛ ім. М.М. Бурденко. Дана госпіталізація пов'язана з розкриттям і дренуванням субперіостальних абсцесу. Мета госпіталізації - обстеження та оперативне лікування.
4. Історія життя
Народився в місті Пенза. Пологи без особливостей. Батьки здорові. Кліматичні умови сприятливі. Освіта загальна. Є студентом III курсу ліцею № 4. Виховується в сім'ї з сприятливими соціально-побутовими умовами. Харчування регулярне, збалансоване. Не курить, алкоголем не зловживає.
Епідеміологічний анамнез: відсутність гепатиту, туберкульозу, малярії, венеричних захворювань, ВІЛ-інфекції. Гемотрансфузій не проводилося. В анамнезі має місце хронічний риніт. Підвищений блювотний рефлекс. Щеплений за календарем.
Сімейний анамнез. Спадковість.
Спадкової схильності немає.
Алергологічний анамнез: непереносимості на лікарські препарати - пеніцилін.
Страховий анамнез: інвалідність немає.
5. Об'єктивне дослідження хворого
Загальний огляд.
Загальний стан хворого: середньої тяжкості
Стан свідомості: ясне, орієнтований у просторі та часі
Положення пацієнта: активне
Температура 38,0 про З
Пульс 79 в хвилину
ЧДД 16 в хвилину
Артеріальний тиск 110/70 мм. рт. ст.
Зріст: 160 см
Тип статури: нормостеніческій
Вага: 55 кг
Дослідження шкіри і слизових оболонок:
Шкіра чиста, блідо-рожевого кольору, еластична, тургор шкіри збережений, помірно волога.
Крововиливів, расчесов, рубців, В«судинних зірочокВ», ангіом немає. Слизова оболонка альвеолярного відростка гіперемована і набрякла як з боку присінку порожнини рота, так і з піднебінного боку, висипань немає. Десни набряклі і гіперемована, не кровоточивість, розпушені. Мова нормальної форми і величини, вологий, обкладений, вираженість сосочків в межах норми. Тріщин, прикусивши, ранок немає
Слизова глотки рожевого кольору, волога, гладка, блискуча, нальотів, виразок, рубців немає.
Підшкірна клітковина: розвиток підшкірної жирової клітковини помірне, розподілена рівномірно. Товщина шкірної складки в області триголовий м'яза плеча, лопатки, під ключицею - 2,5 см. Набряків немає. Підшкірних пухлин немає, набряків немає. Локального патологічного скупчення жиру не знайдено.
Лімфатичні вузли.
При дослідженні лімфатичних вузлів відзначено збільшення підщелепних лімфатичних вузлів до 3 мм в діаметрі, болісні при пальпації, еластичні, рухливі. Також пальпуються пахові лімфовузли - множинні, до 4 мм, безболісні, еластичні, нерухомі. Інші лімфатичні групи не пальпуються, що відповідає нормі.
Волосся, нігті.
Волосся пігментованих, чисті. Лупи немає. Педикульозу не виявлено. Порушень росту волосся у вигляді надмірного зростання на тілі чи облисіння нема. Нігті гладкі, блискучі, без поперечної смугастість.
Опорно-руховий апарат.
М'язи
М'язи кінцівок і тулуба розвинені задовільно, тонус і сила збережені, болючості немає. Ділянок гіпотонії, гіпертрофії, парезів та паралічів не виявлено.
Кістки.
Кісткова система сформована правильно. Деформацій черепа, грудної клітки, таза та трубчастих кісток немає. Плоскостопості немає.
Постава правильна. При пальпації визначається болючість по зовнішній поверхні щелепи в області запального вогнища.
Суглоби.
Всі суглоби не збільшені, не мають обмежень пасивних та активних рухів, болючості при рухах, хрускоту, змін конфігурації, гіперемії та набряклості сусідніх м'яких тканин не спостерігається.
Органи дихання
Огляд: дихання носом вільне, зовнішніх деформацій носа немає. Герпетичні висипання відсутні. Захриплості і афонії не виявлено. Шия правильної форми. Щитовидна залоза не пальпується.
Пульсація сонних артерій прощупується з обох сторін.
Набрякання і пульсації яремних вен немає.
Обмежень рухливості немає.
Грудна клітка.
Грудна клітина нормостеничной конфігурації, ключиці розташовані на одному рівні. Надключичні і підключичні ямки виражені задовільно, розташовані на одному рівні, при диханні не
змінюють своїх форм.
Лопатки симетричні, рухаються синхронно в такт дихання.
Тип дихання змішаний. Дихання ритмічне, ЧДД 16 в хвилину.
Права і ліва половини грудної клітки рухаються синхронно.
Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь.
Окружности грудної клітини складають 82 см на видиху і 88 см на вдиху.
Екскурсія нижнього краю легких достатня 5 см
Пальпація грудної клітки: больових точок не виявлено, голосове тремтіння проводиться з однаковою силою в симетричних ділянках грудної клітини. Грудна клітка еластична, хрускоту і крепітації немає.
Перкусія легень: перкуторний звук легеневий над передніми, бічними і задніми відділами легких, однаковий над симетричними ділянками.
Гамма звучності збережена.
Топографічна перкусія легких:
Висота стояння верхівок легких
Межі
Зліва
Праворуч
Спереду
4 см
4 см
Ззаду
Нижче рівня сьомого шийного хребця на 0,5 см з обох боків.
<...
