Федеральне агентство з охорони здоров'я і соціальному розвитку
ГОУ ВПО
Алтайський державний медичний університет
Кафедра педіатрії № 2
Зав. кафедрою: професор Гордєєв В.В.
Викладач: асистент, к.м.н. Фуголь Д.С.
Куратор: студентка 527 групи Павлюк А.М.
Клінічна історія хвороби
Хворий: хххххххххххххххххххххххххххххх
Клінічний діагноз:
Гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом з гематурією і гіпертонією, період початкових проявів, без порушення функції нирок
Барнаул-2006
Паспортні дані:
П.І.Б.: ХХХХХХХХХХХХХХ
Вік: хххххххххххх
Дата народження: хххххххххххх
Місце проживання : ХХХХХХХХХХХХХХХ
Місце навчання: ххххххххххххххххх
Дата надходження в лікарню: ХХХХХХХХХХХХХ
Час курації: хххххххххххххххх
Клінічний діагноз:
Гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом з гематурією та артеріальною гіпертонією, період початкових проявів, без порушення функції нирок.
Скарги:
при вступі: на одутлість особи;
на момент курації: скарг не пред'являє.
Anamnesis morbi:
Захворів вранці 13.08.06. гостро, коли на тлі повного здоров'я піднялася температура тіла до 37, 3 Вє С, з'явилося нездужання і головний біль. Через пару годин на шкірі стали з'являтися еритематозні ефлорісценціі, які пізніше стали геморагічними в центрі. Разом з висипом стали відзначатися і легкі ниючі болі в великих суглобах (Колінних, ліктьових, тазостегнових), що підсилюються при ходьбі і послаблюються (Але не проходять) у спокої. До вечора цього ж дня стали з'являтися набряки на обличчі, руках і ногах, із загальною тенденцією до прогресування.
13.08.06. в 21: 30 був госпіталізований у дитячу лікарню № 4, де був поставлений діагноз: геморагічний васкуліт. Гостра кропив'янка з елементами токсидермії. Реактивна артропатія. Отримував лікування: гентаміцин, дексаметазон, гепарин, індометацин. Після проведеного лікування геморагічні висипання, болі в суглобах, набряки на руках і ногах зникли. Самопочуття в нормі.
Висновок:
На підставі того, що захворювання триває вже близько 20 років, можна зробити висновок, що характер захворювання хронічний.
Характер симптомів говорить про прогресуючому перебігу захворювання.
На підставі того, що симптоми з'явилися у вираженій формі, можна зробити висновок про загострення захворювання.
Anamnesis vitae
Дитина від 1 вагітності, що протікала на фоні анемії. Пологи в строк, доношеним плодом. Маса при народженні 3300 грам, довжина 52 см. Ріс і розвивався відповідно віку. Щеплений за календарем. Перенесені захворювання ГРВІ, вітряна віспа. Зроблена операція по корекції косоокості. Гемотрансфузії не проводилося. Алергічні реакції не зазначає. Контакту з інфекційними хворими не було.
Висновок:
На підставі анамнезу життя виявлені наступні фактори ризику розвитку серцево-судинної патології: спадкова схильність, вік, недостатня фізична активність, в минулому помірно важкі умови праці (часті нічні зміни).
Status praesens communis:
Загальний стан хворого середньої тяжкості. Самопочуття не страждає. На огляд реагує адекватно. Шкірні покриви чисті, звичайного забарвлення, помірно вологі, тургор збережений. Пастозність вік. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються. Видимі слизові чисті, вологі, рожеві. В ротоглотці слизова рожева, мигдалики не збільшені, нальотів немає. Дихання через ніс вільне, над легенями дихання везикулярне, хрипів немає. Перкуторно ясний легеневої звук. Тони серця ритмічні, ясні. Живіт м'який, безболісний. Стілець оформлений. Симптом поколачивания негативний з обох сторін. Сечовипускання безболісне.
варикозне розширення, ущільнень по ходу вен і болючості немає.
Органи травлення:
огляд: язик вологий, обкладений білим нальотом біля кореня. Слизова порожнини рота рожевого кольору, без змін, виразок, тріщин та ерозій немає. Зів НЕ гипереміровані, мигдалики не збільшені. Акт ковтання не порушений.
Живіт округлий, не збільшений в об'ємі, симетричний, бере участь в акті дихання. Видимих перистальтичних рухів немає. Підшкірних венозних анастомозів за типом В«голова медузи В»не виявлено.
При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, температура на симетричних ділянках однакова, сухий, черевні м'язи розслабленими. Патологічних утворень, розбіжності м'язів по білої лінії живота, синдрому подразнення очеревини немає.
Глибока методична пальпація по Образцову - Стражеско:
сигмовидна кишка - у лівій здухвинній ділянці, еластична, безболісна, щільна, рухома, діаметром 3 см, не бурчить;
спадна ободова кишка - у лівій частині мезогастріі, еластична, безболісна, помірно щільної консистенції, рухлива, діаметром 3 см, не бурчить;
сліпа кишка - у правій здухвинній ділянці, еластична, безболісна, щільна, діаметром 4 см, бурчить при пальпації. Червоподібний відросток не пальпується;
висхідна ободова кишка - у правій частині мезогастріі, еластична, безболісна, діаметром 3 см, помірно щільної консистенції, рухома, не бурчить;
поперечна ободова кишка - у околопупочной області, еластична, безболісна, діаметром 3 см, не бурчить, помірно щільної консистенції, рухома;
нижній край шлунка - по обидві сторони від середньої лінії тіла на 3 см вище пупка, рухливий, безболісний, поверхня гладка;
печінку - під правої реберної дугою по среднеключичной лінії, не виступає за край реберної дуги. Край печінки рівний, гострий, поверхня щільна, гладка, при пальпації безболісна;
Розміри печінки по Курлову:
по среднеключичной лінії - 9см;
по серединній лінії тіла - 8 см;
по краю лівої реберної дуги - 7 см.
селезінка - при пальпації по Салі розмір 8х9 см, поверхня гладка, безболісна, помірно щільної консистенції.
Наявність вільної рідини в черевній порожнині пальпаторно і перкуторно не визначається.
Органи сечовиділення: припухлості, набряку та гіперемії в ниркової області немає. Нирки в 5 положеннях (стоячи, лежачи, на правому і на лівому боці, колінно-ліктьовому положенні) з правого та лівого боків не визначаються. Симптом поколачивания негативний з обох сторін. Хворобливість по ходу сечоводів немає. Сечовий міхур не пальпується. З боку статевих органів патології не виявлено.
Нервова і ендокринна системи: Свідомість ясна, мова виразна, поведінка адекватне, настрій хороший, добре орієнтується в просторі і часі, координація збережена, на контакт йде добре. Тремор кінцівок відсутній. Сухожильні та шкірні рефлекси викликаються легко, живі, без особливостей. Больова, тактильна, температурна чутливість не порушена. Зіниці круглої форми, середніх розмірів. Реакція на світло пряма, жива, співдружніх, Аккамадація і конвергенція не порушена. Рухи очних яблук у повному обсязі.
Щитовидна залоза не збільшена. При пальпації безболісна, м'яко-еластичної консистенції. Симптомів гіпертиреозу немає. Вторинні статеві ознаки розвинений за жіночим типом. Молочні залози однакового розміру, ущільнень і пухлинних утворень не виявлено. Збільшення розмірів мови, носа, щелеп, вушних раковин, кистей рук, стоп не виявлено.
Висновок: на підставі проведеного обстеження можна сказати про залучення в патологічний процес трьох систем, а саме:
серцево-судинної...
