Алтайський державний медичний університет
Кафедра педіатрії
Завідувач кафедри, професор
Викладач
Куратор, студентка 521 гр.
Історія хвороби
Хворий: ...
Клінічний діагноз:
Гостра респіраторна вірусна інфекція,
ринофарингіт, необструктивний бронхіт ср ст. тяжкості.
Барнаул-2008
Палата № 9
Паспортні дані:
Ф. І.О.
Вік:
Рік народження.
Місце проживання.
Дата надходження.
Час курації.
Ким направлений:
Клінічний діагноз:
Гостра респіраторна вірусна інфекція, ринофарингіт, необструктивний бронхіт ср ст. тяжкості.
Скарги
При надходженні: хворий пред'являв скарги на слабкість, нездужання, частий малопродуктивний кашель, переважно виникає в нічний час доби і під ранок, на нежить, на підвищення температури до 38,5 В° С.
На момент курації: Рідкісний кашель з відходженням малої кількості харкотиння.
Anamnesis morbi
Захворів близько 2-х тижнів тому (15.01.08). Захворювання почалося гостро з різкого підвищення температури до 38,5 В° С, частого малопродуктивного кашлю, переважно виникає в нічний час доби і під ранок, насморка.16.01 був оглянутий педіатром вдома, після чого був поставлений діагноз: В«ГРВІВ» і призначено лікування: корінь солодки, бромгексин, цефазолін, полоскання горла (5 днів). Після проведеного курсу лікування стан покращився, однак через 2 дня симптоми захворювання возобновілісь.24.01.08 пацієнту була зроблена Rg органів грудної клітки, після якої з орієнтовно діагнозом В«ГРВІ, гостра правостороння позалікарняна пневмоніяВ» був направлений в стаціонар на дообстеження та відповідне лікування. Батьки пов'язують хвороба підлітка з переохолодженням.
Anamnesis vitae
Вагітність друге, пологи другі. Вагітність протікала із загрозою переривання на ранніх термінах. Харчування матері під час вагітності було повноцінним і різноманітним. Пологи в строк, самостійно, без ускладнень. Дитина народилася масою 3720гр довжиною тіла 51см., Закричав одразу, до грудей приклали через 3 години. Пуповина відпала на третій день. Пупкова ранка зажила на третій тиждень. Виписана на 10 день у задовільному стані.
Збільшення у вазі в першому місяці: додав 600гр. З 2 - 3 800гр. У другому півріччя надбавка складала в середньому 550 гр.
У фізичному розвитку не відставав. Головку почав тримати в 2 місяці, перевертатися набік почав в 3 місяці, сидіти в 6 місяців, стояти 8 місяців, ходити в 10.
У психічному розвиток також не відставав. Посміхатися почав в кінці першого місяця, гуліть стала в 3 місяці, почав вимовляти окремі склади в 6 місяців, коли почав вимовляти слова, фрази мати не пам'ятає. У суспільстві дитина поводиться товариськість.
Грудне вигодовування тривало до 1 місяця. Соки та терте яблуко стала давати в 3 місяці співвідношенні 30%/70% відповідно. Підгодовувати дитини почала в 4 місяці (1 прикорм), другий в 5міс, третій в 6. Вітамін В«ДВ» не отримував. В даний час харчується повноцінно різноманітно 5 разів на день.
Щеплення проводились все строго за графіком. При народженні дитини (в перші 12 годин життя) була проведена Перша вакцинація проти вірусного гепатиту В«ВВ». На 7 день була поставлена вакцинація проти туберкульозу. У перший місяць першого вакцинація проти вірусного гепатиту В«ВВ». У 3 місяці друга вакцинація проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту. В 4.5. місяців Друга вакцинація проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту. У 6 місяців третя вакцинація проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту. У 12 місяців вакцинація проти кору, краснухи, епідемічного паротиту. У 18 місяців перший ревакцинація проти дифтерії, правця, кашлюку, поліомієліту. У 20 місяців другого ревакцинація проти поліомієліту. Під час профілактичних щеплень патологічних місцевих та системних реакцій не спостерігалося. Алергологічний анамнез не обтяжений, на обліку у фтизіатра не складається.
Перенесені захворювання: ГРВІ, бронхіт, вітряна віспа. Перебуває на диспансерному обліку у гастроентеролога з діагнозом: В«Хронічний гастритВ».
Епідеміологічний анамнез:
Соціальні умови в сім'ї сприятливі (упорядкована чотирьох кімнатна квартира, живуть 6 осіб). Домашні тварини - кішки. Річкову рибу їдять рідко. Воду, молоко п'ють не кип'ячену. За останні 2 тижні контакту з інфекційними хворими не було. Батько: Ананін Дмитро Юрійович - будівельник ПП, 32 роки; матір: Ананіна Олена Анатоліївна - домогосподарка, 34 роки
Status praesens communis
Загальний огляд:
Загальний стан хворого середньої ступеня тяжкості, обумовлене інтоксикацією. Положення хворого в ліжку вільне, активне. Свідомість ясна. Вираз обличчя спокійний, поведінку звичайне, емоції стримані. Правильна постава, статура правильне, розвиток пропорційне.
Нервово-психічний статус:
Чутливість не порушена, рефлекси (черевні і сухожилкові) позитивні, не змінені, патологічної рефлексії не виявлено. Менінгіальні симптомів не виявлено.
Дослідження вегетативної НС: глоткові рефлекси без особливостей, корнеальна реакції зіниць на світло позитивні з обох сторін, дермографізм у межах норми.
локомоторних функцій без порушень, поведінка звичайне, емоції стримані.
Фізичний розвиток:
Маса тіла: 59 кг
Зріст: 163 см.
Фізичний розвиток відповідає статтю і віком.
Шкіра і слизові оболонки:
Шкірні покриви бліді, помірно вологі, еластичність в межах норми. Температура однакова на симетричних ділянках. Висипок, вогнищевих змін на шкірі не виявлено. Волосся і нігті без видимих ​​патологічних змін. Дермографізм рожевий. Слизова рота блідо-рожева, волога, на задній стінці носоглотки видно слиз
Підшкірно-жировий шар:
ПЖК розвинена помірно, розвиток рівномірний. Тургор м'яких тканин пружний. Набряків та ущільнень м'яких тканин не виявлено.
Периферійні лімфовузли:
Лімфатичні вузли: зазначається деяке збільшення підщелепних лімфовузлів розміром до 1.0 на 1.5. см. Консистенція щільно еластична, рухливі, з сусідніми лімфовузлами та оточуючими тканинами не спаяні, безболісні.
Опорно-руховий апарат і зуби:
Загальний розвиток м'язової системи нормальне, тонус і сила м'язів не знижені.
Постава хворого правильна, розвиток пропорційне. Голова правильної форми, розміри відповідають віком, деформацій кісток немає, джерельця закриті.
Форма грудної клітки правильна.
Кінцівки пропорційної довжини, рівні. Суглоби без патологічних відхилень.
Органи дихання:
Шкірні покриви бліді. Зів помірно гіперемована, без нальотів, піднебінні дужки без особливостей. Носове дихання утруднене
Виділення з носа помірні, слизового характеру. Частота дихання 18 дд/хв, ритм правильний. Задишки нет.д.ополнітельная мускулатура в акті дихання не бере участь. Голос з носовою відтінком. Вологий кашель. Грудна клітка правильної (циліндричної) форми, без деформацій, симетрична, рівномірно бере участь в акті дихання. Тип дихання змішаний. При пальпації грудної клітини болючість не виявлена. Резистентність не підвищена, голосове тремтіння рівномірне.
При порівняльній перкусії: зазначається притуплення перкуторного звуку.
При топографічної перкусії:
КОРДОНУ ЛЕГЕНЬ
ЛІНІЇ
СПРАВА
ЗЛІВА
l. parasternalis
4 м/р
-
l. medioclavicularis
5 м/р
|
