Міністерство освіти і науки РФ
Пензенський Державний університет
Медичний інститут
Кафедра В«ХірургіяВ»
Завідувач кафедрою: д.м.н., професор Митрошин А.Н.
Курсова робота
Академічна історія хвороби
Куратор: студентка гр. 03лл1
-------------------
Перевірив: асистент кафедри ------------------
Пенза, 2007
Паспортна частина
ПІБ: ...
Вік: 07.03.2024 (67 років)
Професія: пенсіонер
Місце проживання: ...
Дата і година надходження: 19.12.07, 16.15 - 16.55
Ким направлений: швидкою допомогою
Діагноз направив установи: гостра кишкова непрохідність
Діагноз при надходженні: гостра кишкова непрохідність
Клінічний діагноз: гостра спайкова кишкова непрохідність
Дата і час виконаної операції: 20.12.07, 10.00 - 11.00
Назва виконаної операції: лапаротомія, розсічення спайок, назоінтестінальний інтубація тонкої кишки, інтубація приводить відділу тонкої кишки, дренування черевної порожнини
Післяопераційні ускладнення: -
Група крові: А (II)
Резус фактор: Rh +
Відомості про переносимості лікарських засобів: алергічні реакції на лікарські препарати заперечує.
Дата виписки: 30.12.07
Проведено ліжко - днів: 11
19.12.07. 16.20 Огляд в приймальному відділенні
Скарги на загальну слабкість, нудоту, відрижку повітрям, багаторазову блювоту, запаморочення, болі в животі і здуття живота, відсутність стільця протягом 6-ти діб.
Історія розвитку захворювання ( Anamnesis morbis )
Вважає себе хворим з 15.12.07 після вечері, коли почалися болі в області живота, нудота, відрижка повітрям, надалі приєдналася сильна слабкість і запаморочення, з'явилася багаторазова блювота, стільця не було. 17.12.07 звернувся в ЦРЛ, де проводилось відповідне лікування. У 2005 році в ООД була проведена гаструмектомія з приводу пухлини шлунка Т 3 N 1 М 0. На швидкої допомоги доставлений екстрено в приймальне відділення ОКЛ ім. Бурденко понад діб після початку болю.
Історія життя ( Anamnesis Vitae )
Народилася в 1940 році в Московській області, Красногорського району, село Братовская. Ріс і розвивався відповідно віком і статтю.
Не працює у зв'язку з відходом на пенсію.
Сімейний стан: одружений, двоє дітей
Умови життя задовільні, харчування достатня не раціональне, з переважанням жирної їжі. Зловживає алкоголем, курить.
Туберкульоз, сифіліс, хвороба Боткіна, ВІЛ та інші вірусні захворювання заперечує.
Алергічні реакції на лікарські препарати та харчові продукти не спостерігалися.
Об'єктивне дослідження хворого
Загальне стан середнього ступеня тяжкості, положення активне, свідомість ясна. Температура тіла 36,8 0 С.
Зріст 170 см. Вага 68 кг. Статура нормостеніческое.
Колір шкіри звичайний, тургор нормальний. Видимі слизові звичайного кольору, вологі, язик сухий, обкладений по боків. Підшкірна клітковина розвинена помірно. Лімфатичні вузли пальпуються як еластичні освіти розміром 0,5 - 1,0 см, не спаяні один з одним і підлеглими тканинами. Розвиток м'язів задовільний, тонус нормальний, симетричний. Функція суглобів збережена. Активні і пасивні рухи у всіх суглобах збережені в повному обсязі.
Органи дихання
Дихання через ніс, вільне, ритмічне, ЧДД 17 в хвилину. Голос гучний, чистий. Форма грудної клітки нормостеніческая, міжреберні проміжки помірні, над-і підключичні ямки виконані, епігастральній кут прямий, грудна клітка симетрична. Тип дихання змішаний.
При пальпації грудна клітка безболісна, еластична. Голосове тремтіння однаково на симетричних ділянках грудної клітини.
При перкусії над симетричними ділянками грудної клітки вислуховується ясний легеневий звук.
Перкуторно межі легень
Верхня межа легень
Праворуч
Зліва
Висота стояння верхівок спереду
4 см вище середини
ключиці
4 см вище середини
ключиці
Висота стояння верхівок ззаду
На рівні ост. відростка C VIII
На рівні ост. відростка C VIII
Ширина полів Креніга
6 см
6 см
Нижня межа легень
За окологрудіннойлінії
Верхній край 7 ребра
Не визначається
За серединної ключично лінії
7 ребро
Не визначається
По передній пахвовій лінії
8 ребро
8 ребро
За середньої пахвовій лінії
9 ребро
9 ребро
За задній пахвовій лінії
10 ребро
10 ребро
За лопатки лінії
11 ребро
11 рекбро
За навколохребцеві лінії
Ост. відросток Th 12
Ост. відросток Th 12
При аускультації на симетричних ділянках грудної клітки вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає. Бронхофонія однакова з обох сторін над симетричними ділянками грудної клітини.
Органи кровообігу
При огляді набухання шийних вен не спостерігається.
При пальпації верхівковий поштовх визначається в п'ятому міжребер'ї зліва на 1 см назовні средінноключічной лінії, він посилений, обмежений, резистентний.
Перкусія
Межі відносної тупості серця
міжребер'ї
Ставлення до топографічної лінії
Права
5 міжребер'ї
по правому краю грудини
Ліва
5 міжребер'ї
На 1 см назовні від лівої середньо-ключично лінії
Верхня
3 ребро
На середині відстані між парастернальній і лівої середньо-ключично лінією
Поперечник відносної тупості серця - 10 см.
Ширина судинного пучка - 5 см.
Конфігурація серця нормальна.
Межі абсолютної тупості серця
міжребер'ї
Ставлення до топографічної лінії
Права
5 міжребер'ї
По лівому краю грудини
Ліва
4 міжребер'ї
1 см. вправо від лівої среднеключичной лінії
Верхня
