Алтайський Державний Медичний Університет
Кафедра неврології
Зав. кафедрою: професор Шумахер Г.І.
Викладач: асистент Горбунова Н.І.
Куратор: студент 408 гр. Таштамишев В.Н.
Клінічна історія хвороби
Хвора: ______________________
Клінічний діагноз : Гостре порушення мозкового кровообігу в басейні лівої СМА за ішемічним типом. Правобічний геміпарез і гемігіпоанестезія. Моторна афазія. ГБ III ст, ризику IV. Ожиріння II ст.
Барнаул-2008
Паспортні дані
П.І.Б. _________________________
Вік: 49 років. (19.11.2023 року народження)
Місце проживання: ________________________________________
Сімейний стан: Одружена. Чоловік _________________________
Місце роботи: ___________________________________________
Дата надходження в лікарню: 13.03.2024 р.
Дата курації з 17.03.08. по 20.03.08.
Клінічний діагноз: Гостре порушення мозкового кровообігу в басейні лівої СМА за ішемічним типом. Правобічний геміпарез і гемігіпоанестезія. Моторна афазія. ГБ III ст, ризику IV. Ожиріння II ст.
СКАРГИ
- Хвора пред'являє скарги на слабкість, відчуття холоду у верхніх і нижніх кінцівках, оніміння в правій руці, гомілки, поганий сон (спить 3-4 години на добу). Болі стихають у положенні хворого лежачи.
- На утруднення мови, під час хвилювання не може чітко і ясно вимовляти слова.
- На головні болі в скроневих і тім'яно-потиличної областях, загострюються у вечірній час, а також після сну. Болі носять гострий характер, і виникають в лівої скроневої з наступним переходом на потиличну і на протилежну скроневу області.
- На періодичні запаморочення, шум у вухах, на нудоту, позиви на блювоту,
- На зниження поверхневої чутливості в правій половині тіла.
ANAMNESIS MORBI
Хворий себе вважає з 4 лютого 2008 року, коли відбулося ГПМК в басейні лівої СМА. Тоді відчула різку слабкість в правій нижній і верхній кінцівки, зазначила неможливість говорити. З 4 по 12 лютого лікувалася в дільничній лікарні за місцем проживання, в селі Черемушки. 13 лютого була переведена в центральну районну лікарню де був виставлений діагноз ГПМК в басейні лівої СМА за ішемічним типом. Отримувала лікування судинними, седативними і ноотропні препаратами, ЛФК, масаж. Після лікування зазначає поліпшення у вигляді зниження слабкості у верхніх і нижніх кінцівках, поліпшення мови. 13 березня спрямована в неврологічне відділення ГУОЗ ККБ. Госпіталізована в плановому порядку для обстеження, уточнення діагнозу та лікування.
ANAMNESIS VITAE
Глушкова Олена Гаврилівна, народилася 11 листопада 1958 року у Залесовском районі Алтайського краю в селі Черьомушкін. Росла і розвивалася нормально, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала. Закінчила 10 класів середньої загальноосвітньої школи. У 1976 році відучилася на станочніцу, де і пропрацювала 3 роки. З 1979 по 2003 рік працювала товарознавцем. У 2003 році стала директором сільського будинку культури, де і працює до теперішнього часу.
Епідемічний анамнез : туберкульоз, вірусні гепатити, венеричні захворювання заперечує. У контакті з інфекційними хворими не була.
Шкідливі звички : немає
Алергологічний анамнез : немає.
Спадкові захворювання нервової системи заперечує.
Операції: кесарів перетин в 1990 році.
Травм не було.
Гемотрансфузія в 1982 г при пологах.
STATUS PRESENS COMMUNIS
Загальний стан хворої середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна, положення в ліжку активне. Шкіра тепла, волога, тургор Збережемо. Слизова рота, кон'юнктиви рожевого кольору. Периферійні лімфовузли не збільшені. Над-підключичні, ліктьові, пахвові, пахові лімфовузли не пальпуються. Поведінка хворий звичайне, на питання відповідає адекватно, легко вступає в контакт. Статура правильне, конституція нормостеніческая, підвищеного харчування. Набряків і підшкірну емфізему немає. Зростання 144см, вага 72кг. Наявність рубців, дефектів області голови не спостерігається. Тип оволосененія по жіночим типом. Волосся темне. Асиметрії грудної клітки, зміна форми суглобів не виявлено. Рухливість в шийному, грудному та поперековому відділі в повному обсязі. Рухи в суглобах збережені. М'язова система: на лівій половині тіла - м'язи в тонусі, атрофій болючості при пальпації немає. На правої: гіпотонус, гіпостезія. Щитовидна залоза не збільшена, безболісна, з навколишніми тканинами не спаяна.
ОРГАНИ ДИХАННЯ
Носове дихання вільне. Грудна клітка правильної форми, обидві половини симетричні, однаково беруть участь в акті дихання. Дихання везикулярне, хрипів немає. ЧД = 16/мін. Пальпація : грудна клітка безболісна, резистентність хороша, голосове тремтіння проводиться з однаковою силою. При порівняльній перкусії прослуховується ясний легеневий звук по всіх точках. При топографічної перкусії: висота стояння верхівок легких дорівнює 4,5 см справа і зліва, ширина полів Креніга зліва і справа дорівнює 5 см. Межі легень у межах норми.
Аускультація : на місці зчленування рукоятки грудини з тілом, на щитовидного хряща, на остистих відростках 1-3 шийних хребців чітко прослуховується бронхіальне дихання, а в стандартних точках порівняльної та топографічної аускультації - везикулярне дихання. Патологій не виявлено. Хрипів, шумів і крепітація немає.
СЕРЦЕВО - Судинна система
Огляд : патологічних пульсацій (в епігастральній ділянці, в яремній ямці і в області судин шиї) не спостерігається. В області серця патологічної пульсації, серцевого горба не виявлено. Верхівковий поштовх візуально не визначається.
При пальпації ущільнень по ходу вен хворобливості не виявлено. Пульс на обох руках частотою 65 ударів на хвилину, збігається з ритмом серцевих скорочень, ритм правильний, нормального наповнення, синхронний на обох руках, дефіциту пульсу немає. Артеріоли нігтьових фаланг не пульсують. Артеріальний тиск на обох руках 150/100 мм. рт. стовпа. При аускультації 1 і 2 тони приглушені у всіх точках аускультації, акцент другого тону над аортою у другому м/р праворуч. Патологій з боку клапанного апарату серця не виявлено. Шуми також не прослуховуються. При аускультації черевної частини аорти стенотичних шум не вислуховується. Пульс великий, повний, симетричний, ритмичен, не напружений.
Верхівковий поштовх у 6-му м/р, на 1-1,5 см назовні від среднеключичной лінії.
При перкусії виявлено збільшення лівого шлуночка, відносної і абсолютної тупості серця.
ТРАВНОЇ СИСТЕМА
При огляді ротової порожнини язик вологий, рожевий, без тріщин і виразок, нальотом не обкладений, сосочки не гіпертрофовану.
Зубних протезів немає. Слизова порожнини рота без особливостей. Зів НЕ гипереміровані, мигдалики не збільшені. Акт ковтання не порушений. Живіт правильної форми, симетричний, не роздутий, в акті дихання бере участь активно, видимих ​​пульсацій, видимої перистальтики шлунка та кишечника немає. Вибухання в правому підребер'ї відсутня.
Пальпація . Температура однакова на поверхнево-симетричних ділянках, шкіра волога. Подкожножіровая клітковина добре виражена. Живіт м'який, розходження прямих м'язів живота, грижових воріт, випинань не виявлено. Є шрам після кесаревого розтину. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний. При глибокій пальпації по Образцову - Стражеско пальпується сигмовидна кишка в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого бе...
