Алтайський державний медичний університет
Кафедра педіатрії № 1 з курсом дитячих інфекційних хвороб
Завідувач курсом: Професор: Оберт А.С.
Викладач: к.м.н. доцент Зінов'єва Л.І.
Куратор: Тужулкіна А.В.536 гр.
Термін курації: 22.12.08-24.12.08.
Історія хвороби
Дитина: ___________________________
Вік: 12 років.
Клінічний діагноз: Гостра лакунарна ангіна, среднетяжелой форма.
Барнаул-2008р.
Паспортна частина
ПІБ: ______________________
Вік: 12 років
Домашня адреса: ________________________
Школа, клас: школа 25, 6 В«вВ» клас.
Дата захворювання: 15 Грудень
Дата надходження в стаціонар: 16 Грудень
Дата початку курації: 22 грудня.
Скарги на день курації:
Невелика хворобливість в горлі при ковтанні твердої їжі.
Анамнез захворювання:
Захворювання почалося 15 грудня, гостро з появи болю в горлі при ковтанні з ранку, слабкість, підвищення температури до 37,8 0 С, прийняла парацетомол, попестити горло гіпертонічним розчином солі. До вечора слабкість посилилася, апетит відсутній, на ніч прийняла парацетомол. 16 го грудня біль у горлі посилилася, при ковтанні иррадиировать в праве вухо, з'явилася болючість при пальпації підщелепних лімфовузлів, різка слабкість, виражена головний біль, нудота, температура підвищилася до 38,5 0 С. Мати викликала В«швидку допомогуВ», якої була доставлена ​​⠳нфекційне відділення з діагнозом В«лакунарна ангіна В». Хвора була госпіталізована 16 грудня в 6.30. При надходженні температура тіла 38 0 С, при огляді шкірні покриви бліді, чисті, висипань немає, вологі, в зіві гіперемія, збільшення мигдалин 3 ступеня, нальоти в лакунах жовтувато-білого кольору, рясні, збільшення до 1,5 см, підщелепних і передньошийних лімфовузлів, болючість при пальпації, не спаяні з навколишніми тканинами, шкіра над ними не змінена. Хворий були проведені загальноклінічні дослідження, в крові нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. Було призначено лікування: цефотоксім 1,0 х 3 рази на день внутрішньом'язово, парацетамол 1т х 3 р. в д., місцево - полоскання содо-сольовим розчином, хлоргексидином, рясне пиття. 17 і 18 грудня скарги зберігалися, температура знизилася до 37 0 С, при загальному огляді змін не було. 19 грудня самопочуття покращився, температура 36,8 0 С, при огляді зіву гіперемія, мигдалики збільшені 3 ст., накладень в лакунах стало менше. 20 і 22 з'явився апетит, біль при ковтанні зменшилася, стан легкого ступеня тяжкості, зник біль при пальпації лімфовузлів.
Анамнез життя
Росла і розвивалася нормально, від однолітків у фізичному і психічному розвитку не відставала, нервово-психічний та фізичний розвиток відповідає віку.
Перенесені інфекції: вітряна віспа 06.02 р. ГРВІ, ГРЗ. хворіє 1 раз на рік, ангіна. Під час захворювань гіпертермічних реакцій, судом не зазначає.
Складається на обліку у ЛОР лікаря з приводу хронічного тонзиліту.
Алергічний анамнез: алергії на харчові продукти, ліки і побутові алергени не зазначає.
Операцій і гематрансфузій не було.
Епідеміологічний анамнез
Проживає в облаштованому приватному будинку, вологе прибирання і провітрювання проводяться регулярно. У родині 4 людини: пацієнтка, мати, батько і брат-16 років. Всі члени сім'ї здорові. Контактів з інфекційними та іншими хворими не зазначає. За межі міста не виїжджав. Щеплена за календарем.
Об'єктивний статус
Стан легкого ступеня тяжкості, самопочуття страждає помірно. Положення тіла дитини природне.
Свідомість ясна.
Особа:
Вираз обличчя спокійний, склери звичайного кольору.
Нервова система:
Больова, температурна, тактильна чутливості, м'язово-суглобове почуття збережені. Дермографізм швидкий не стійкий червоний, час появи 10 сек. Зникнення через 2 хв.
ковтальні і корнеальна рефлекси збережені. Пряма і соодружественная реакція зіниць на світло адекватна, акомодація і конвергенція збережені.
локомоторну реакція збережена, поведінка при огляді адекватне, емоційно стійкий. Мова, гнозис без порушень, аналізатори не порушені. Менінгіальні симптоми негативні. Пальценосовая і коленопяточная проби виконуються. Проба Ромберга - Стійке положення.
Фізичний розвиток:
Маса 43кг
Зростання 151см
Фізичний розвиток відповідає віку.
Огляд по системах:
Шкіра та підшкірно- жирова клітковина:
Шкіра блідо-рожевого кольору, помірної вологості, еластична, тургор збережений. Висипань на шкірі немає.
Чутливість шкіри збережена. Дермографізм швидкий не стійкий червоний, час появи 10 сек. Зникнення через 2 хв.
Волосся на голові густі, нігті не шаруються. Слизова порожнини рота рожева, волога, чиста.
Підшкірно-жировий шар розвинений задовільно, рівномірно. Набряків немає. Тургор м'яких тканин збережений. Пальпуються підщелепні лімфатичні вузли (3), діаметром до 1 см, еластичні, рухомі, безболісні, пальпуються передньо-шийні лімфовузли діаметром від 1-1,5 см. плотноватой консистенції, рухомі, безболісні. Інші групи лімфовузлів не пальпуються.
Кістково-м'язова система: Кістково- м'язова система розвинена пропорційно. Форма грудної клітини нормостеніческая, правильна постава, голова овальної форми. Деформацій і аномалій верхніх і нижніх кінцівок не спостерігається.
Суглоби безболісні, нормальної конфігурації, температура і колір шкіри над суглобами не змінені. Об'єм активних і пасивних рухів не обмежений. Рухи в суглобах - у фізіологічному обсязі.
Зубна формула:
7654321 1234567
7654321 1234567
Зубний вік відповідає фактичному, прикус ортогнатіческій.
Органи дихання:
Носове дихання не утруднене, ЧДД 20 в хв, допоміжна мускулатура не бере участь в акті дихання. Грудна клітка нормостеніческая, симетрична участь в акті дихання, тип дихання змішаний.
При пальпації грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння рівномірно на симетричних ділянках 9 парних точок.
При порівняльній перкусії ясний легеневої звук в 9 парних точках.
Топографічна перкусія. Висота стояння верхівки лівого і правого легкого 2,5 см, Керніга 4см
Нижні межі легень:
Лінії
праворуч
Зліва
окологрудинная
По верхньому краю VI ребра
-
среднеключичной
По нижньому краюVI ребра
-
Передня пахвова
вVII м/р
У VII м/р
Середня пахвова
У VIII м/р
ВVIII м/р
Задня пахвова
У IX м/р
У IX м/р
лопаткова
У IX м/р
У IX м/р
Навколохребцеві
На рівні остистого відростка II грудного хребця
На рівні остистого відростка II грудного хребця <...
