ГОУВПО МОЗ РФ
Алтайський державний медичний університет
Кафедра пропедевтики дитячих хвороб
Зав. кафедрою - Д.м.н., проф.
Л.Н. Кліменов
Викладач:
ас. Н.М. Міхеєва
Куратор: студент 522 групи
Рожков І.А.
КЛІНІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хвора :
Клінічний діагноз :
Гостра лівостороння ніжнедолевая вогнищева пневмонія
Барнаул
2006
Паспортні дані
Прізвище:
Ім'я:
батькові:
Вік: 11 років
Професія: учнівська школи
Дата надходження: 28.11.2006р.
Скарги
На момент надходження: на кашель з відходженням невеликої кількості слизистої мокроти, підвищення температури тіла до 39,4 про С, слабкість, нездужання, головний, біль.
На момент курації: на кашель
Історія захворювання
Захворювання почалося гостро ввечері 23.11.06г з підвищення температури тіла до 37,4 про С, з'явилося почуття ознобу, слабкість. На наступний день з'явився сухий кашель, першіння в горлі, температура тіла піднялася до 38,3 про С, посилилася слабкість, нездужання, з'явився головний біль. Самостійно приймала флемоксин, Інгаліпт, парацетамол, але поліпшення стану не відзначала. 25.11 під час кашлю стало відходити невелика кількість слизового мокротиння, викликали додому педіатра, від запропонованої госпіталізації відмовилися. 28.11 були на прийомі у дільничного педіатра дитячої поліклініки № 4, звідки з підозрою на пневмонію були спрямовані на рентгенографію грудної клітки; звідти з діагнозом лівостороння ніжнедолевая пневмонія на машині швидкої допомоги була доставлена ​​в приймальне відділення міської дитячої лікарні № 1. У лікарні отримувала офламокс, гордокс, аскорбінову кислоту, кокорбоксілазу; анальгін, димедрол. На тлі проведеної терапії хвора відзначала поліпшення стану - на другий-третій день нормалізувалася температура тіла, поступово пройшла слабкість, нездужання, головні болі, знизилася інтенсивність кашлю.
Історія життя
Народилася 26.06.1995г в місті Барнаулі, в пологовому будинку № 2. народилася від другої вагітності (перша закінчилася пологами). Пологи строкові через природні родові шляхи. Маса при народженні 3040г, довжина тіла 49см, окружність голови 34см, окружність грудної клітини 32см. У пологовому будинку: стан дитини задовільний, до грудей прикладена на першу добу, максимальна втрата маси тіла 260г на третю добу, тонус м'язів і рефлекси ближче до задовільним, шкіра чиста. Пуповина відпала на 3 добу. Виписана з пологового будинку на 5 добу. У пологовому будинку був поставлений діагноз: перинатальне ураження ЦНС легкого ступеня тяжкості гострий період і призначено відповідне лікування.
На першому році життя відзначалася низька помісячна надбавка маси тіла (в середньому 300 - 400г).
Розвиток моторики: тримати голову почала в 1,5 місяця, в 4 місяці почала перевертатися на бік, в 6 місяців на живіт, в 7 місяців стала сидіти, в 10 місяців стояла з підтримкою, в 11 місяців - з підтримкою, в рік почала самостійно ходити.
Психічний розвиток: перша посмішка на першому місяці, гуліть початку на третьому місяці, перші склади вимовила в 6 місяців, фрази в 2 роки, до першого року життя знала 8-10 слів; мати почала впізнавати в 4 місяці. Сон в 6 місяців - 3 рази на добу (14,5 годин), в рік - 2 рази на добу (13,5 годин). Дівчинка була дисциплінована, посидючість, товариська.
Зуби прорізалися з 6 місяців спочатку на нижній щелепі, до року мала 9 зубів.
На грудному вигодовуванні до 1,5 років, режим годування на вимогу. Додаткові фактори харчування та прикорми вводилися під час.
Дитячі дошкільні установи не відвідувала за бажанням батьків. В даний час навчається в 5 класі загальноосвітньої школи.
Перенесені захворювання: дитячими інфекціями не боліла, на другому році життя перенесла ГРВІ, часто хворіє ангінами, складається на ДУ у ЛОР-лікаря з приводу хронічного тонзиліту, з 6 років страждає ДЖВШ (складається на обліку у гастроентеролога) - останнє загострення місяць тому. Травм і операцій не було, гемотрансфузії не проводилися.
Профілактичні щеплення за календарем.
алергічних реакцій на лікарські речовини та харчові продукти не відзначала.
Житлово-побутові умови задовільні, сім'я з 4 чоловік проживає в 3-х кімнатній упорядкованій квартирі.
Контакт з інфекційними хворими заперечує.
Справжній стан хворий
Загальний стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, самопочуття хороше.
Нервово-психічний статус без особливостей
Зріст - 140см, маса тіла - 30,6 кг, окружність голови - 55см, окружність грудей - 61см. Фізичне розвиток середнє дисгармонійне за рахунок низької маси тіла.
Шкірні покриви бліді, чисті; волосся і нігті не змінені; шкіра еластична, злегка волога, чутливість не порушена. Підшкірно-жировий шар виражений недостатньо, розвинений рівномірно, тургор м'яких тканин збережений, набряків та ущільнень немає. З лімфатичних вузлів пальпуються тільки підщелепні у вигляді округлих, безболісних утворень еластичної консистенції, не спаяні з навколишніми тканинами, розміром до 0,6-0,7 см.
М'язова система
М'язова система розвинена слабо, тонус м'язів не порушений.
Кістково-суглобова система і зуби
Постава пряма, дівчинка розвинена пропорційно; голова округлої форми, без видимих ​​деформацій.
Зубна формула:
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
IV
5
6
7
Грудна клітка конічної форми, без деформацій. Верхні і нижні кінцівки без викривлень; деформацій епіфізів у вигляді В«браслетівВ», діафізів фаланг пальців у вигляді В«ниток перлівВ», здуття нігтьових фаланг - В«барабанних паличокВ» не виявлено. Форма суглобів не змінена, рухливість - в повному обсязі.
Органи дихання
При огляді ціанозу носогубного трикутника немає, виділень з носа немає, носове дихання вільне; мигдалики не змінені, гіперемії зіву немає; грудна клітка нормостеніческой форми, обидві половини однаково беруть участь в акті дихання. Частота дихальних рухів 20 за хвилину. Пальпація грудної клітки безболісна, резистентність збережена, голосове тремтіння проводиться однаково в симетричних точках. При порівняльній перкусії звук ясний, легеневої. Межі та рухливість легенів у межах вікової норми. При аускультації вислуховуються сухі свистячі хрипи в лівій підлопаткових області, в інших точках вислуховування - дихання везикулярне.
Серцево-судинна система
Деформації грудної клітки в області серця немає, видимої пульсації судин немає. Відносні межі серця в межах вікової норми. При аускультації тони серця ясні, ритмічні, ЧСС - 120 за хвилину, шумів немає, пульс 120 ударів на хвилину, регулярний, доброго наповнення і напруження.
Органи травлення
Язик чистий, слизова порожнини рота чиста, волога. Живіт округлої форми, симетричний. При пальпації живіт м'який безболісний. Печінка з-під краю реберної дуги не вис...
