Алтайський державний медичний університет
Кафедра військово-польової терапії.
Куратор: РОЖКОВА О.А.
Викладач: ас. Полажченко Н.Д.
АКАДЕМІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: Остеохондроз поперекового відділу хребта хронічно-рецидивуючий тип перебігу, період загострення
Супутні захворювання: ІХС. Екстрасистолія. ХСН 2.
Хронічний гастрит. Артроз колінних суглобів.
Барнаул 2005.
I. Паспортні дані
П.І.Б. пацієнта : ..., 68 років
Дата народження: 25.11.1937.
Дата надходження: 17.02.06.
Місце проживання: ...
II. Скарги
Хворий скаржиться на постійні ниючі болі в попереково-крижовій області, що посилюються після неінтенсивній фізичної навантаження або тривалого перебування, в положенні сидячи, на оніміння нижніх кінцівок і пекучі болі в них з'являються частіше в ранковий час. На слабкість в правій нозі і тягнуть болі в ній з'являються при ходьбі на 50-100 метрів, призводять до брутального порушення ходьби.
III. Анамнез захворювання
Вперше хворий відчув слабкість у правій нозі в кінці 2003 року, що супроводжувалося неінтенсивними болями в попереку, потім з'явилося оніміння правої ноги і болю при ходьбі. До лютого 2003 року слабкість в правій нозі посилилася так, що хворий не міг ходити, після чого звернулася до лікаря. На обстеженні виявлено остеохондроз поперекового відділу хребта. Було проведено лікування, після чого стан покращився, болі в нозі ослабли, проте 28 лютого 2006 симптоми знову загострилися, що змусило пацієнта знову звернутися до лікаря, хворий був спрямований на стаціонарне лікування.
IV. Анамнез життя
Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання заперечує. Алергії та лікарської непереносимості не виявлено. Спадковість не обтяжена. У 1981 році отримав струс мозку. Операцій і гемотрансфузій не було. Зловживає алкоголем.
V. Соматичний статус
Стан хворого задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Статура правильне. Нормостеніческій тип конституції.
Шкірні покриви звичайного пофарбування, чисті, сухі. Нігті овальної форми, ламкість, деформація нігтьових пластинок відсутня. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно. Набряків немає.
Периферійні лімфатичні вузли: потиличні, привушні, підщелепні, над і підключичні, пахвові, кубітальние, пахові, підколінні - не збільшені, безболісні, звичайної щільності, рухливі.
Зів чистий, мигдалики не збільшені, їх слизова рожева.
М'язово-суглобовий апарат розвинений задовільно. Кістки не деформовані. Суглоби правильної форми, руху в повному обсязі, безболісні, за винятком рухів в поперековому відділі хребта, де є обмеження рухів внаслідок різкої хворобливості, особливо при згинанні і розгинанні. Нігтьові фаланги пальців не змінені. Щитовидна залоза: при пальпації не збільшена.
Дослідження серцево-судинної системи
Форма грудної клітини в області серця не змінена. Серцевий поштовх не пальпується. При перкусії межі абсолютної та відносної серцевої тупості в нормі. При аускультації тони серця ясні, ритмічні, патологічних шумів немає. Пульс частотою 78 уд/хв, задовільного наповнення і напруження, симетричний на обох руках.
Артеріальний тиск на момент огляду 110 мм.рт.ст.
Система органів дихання
Обидві половини грудної клітини рівномірно і активно беруть участь в акті дихання. Тип дихання - черевний. Дихання ритмічне з частотою 16 дихальних рухів у хвилину, середньої глибини.
Грудна клітка безболісна, еластична. Голосове тремтіння помірне за силою, однакове з обох сторін. Межі легень не змінені. При перкусії ясний легеневої звук на всіх симетричних ділянках грудної клітини. При аускультації дихання везикулярне, хрипів немає.
Травна система
Слизові щік, губ, твердого піднебіння рожевого кольору. Мова звичайних розмірів, рожевий, вологий, чистий. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний. Печінка при пальпації не виходить з-під краю реберної дуги. Край її рівний, гострий, безболісний. Селезінка не пальпується. Безболісна. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
Сечовидільна система
Припухлостей і набряків в поперекової області немає. Нирки не пальпуються. При перкусії з обох сторін симптом Пастернацького від'ємний. Сечовипускання безболісне.
VI. Неврологічний статус
Патологічні рефлекси.
Патологічні рефлекси: Бабинського, Оппенгейма, Гордона, Шефера, Гофмана, Жуковського, Россолімо, Бехтерева, рефлекси орального автоматизму відсутні.
Чутливість.
Парестезії та зниження больової, температурної, тактильної чутливості на правій нозі по передній, латеральної і медіальної поверхнях до верхньої третини стегна. Глибока чутливість збережена. Симптоми натягу (Лассега, нейро) негативні.
VII. Результати додаткових методів дослідження
Рентгенологічне дослідження : на рентгенограмі попереково-крижового відділу хребта з двох бічних і в прямій проекціях на рівні L IV поперековий лордоз випростаний, а на рівні L III - S I кути згладжені, з незначними кістковими розростаннями;
Висновок: Прояви остеохондрозу на рівні сегментів L III - S I .
МРТ попереково-крижового відділу хребта: поперековий лордоз випростаний, сколіоз вліво
VIII. Клінічний діагноз та його обгрунтування
На підставі скарг хворого та даних об'єктивного обстеження можна встановити, що має місце моноплегии і моноанестезии в нижньої кінцівки праворуч, тобто порушення чутливості і рухових функцій по сегментарному типу на рівні, що відповідає клініці корінцевого синдрому. З анамнезу встановлено, що в минулому у пацієнта мали місце явища поперекового остеохондрозу. За даними додаткових досліджень (Рентгенографія п/о позвоносніка, МРТ) так само виявлені явища остеохондрозу п/о хребта на рівні L III - S I . Посилення симптомів на тлі медленнотекущіе захворювання вказує на хронічно-рецидивуючий тип перебігу. Загострення симптомів вказує на період загострення захворювання, а так само має місце схильність до регресування, тому симптоми поступово згасають. Таким чином формулювання основного діагнозу буде звучати:
Остеохондроз поперекового відділу хребта хронічно-рецидивуючий тип перебігу, період загострення.
IX. Диференціальний діагноз
Диференціальну діагностику необхідно проводити з:
екстрамедулярне пухлиною, локализующейся на рівні L3 - S1 хребців і вражаючою кінський хвіст, що буде мати ряд загальних симптомів з остеохондрозом з корінцевим (L3 - S1) синдромом: корінцеві болі з іррадіціей в сідницю, ногу; сегментарні розлади чутливості, згасання колінних, ахіллових і підошовних рефлексів, периферичні рухові порушення у вигляді атрофічних парезів в сгибателях, розгиначах стопи, сідничних м'язах, м'язах задньої групи стегна, там же трофічні розлади, хворобливість при тиску на остисті відростки і паравертебральні точки нижче L3 хребця.
інтрамедулярної пухлиною, локализующейся на рівні L3 - S1 сегментів спинного мозку (епіконуса) або відповідно на рівні Th12-L1 хребців, і виявляється наступними загальними симтомов: мляві парези у відповідних ураженим сегментам міотоміі (Сідничні м'язи, м'язи задньої поверхні стегна, гомілки та стопи), зниження колінних і ахіллових рефлексів, сегментарні порушення чутливості, біль при пальпації паравертебральних точок при значно розвиненому об'ємним процесі.
<...
