Особливості обстеження хірургічного хворого
Клінічне обстеження хворого - це мистецтво, яке роками шліфується в повсякденній роботі лікаря.
Хворі з різною хірургічною патологією, нерідко небезпечної для їхнього життя і вимагає надання екстреної допомоги, що полягає деколи в необхідності кривавих втручань, потребують певних особливостях як клінічних, так лабораторних і спеціальних методів обстеження. Це буває обумовлено в першу чергу характером проявів захворювань, їх ургентних, швидким розвитком небезпечних ускладнень, масовим надходженням постраждалих від нещасних випадків і т.д.
Від результатів чіткого, швидкого, правильного і якісного обстеження хірургічного хворого залежить своєчасність постановки вірного діагнозу, а, отже, і ефективність лікування.
Безумовно, обстеження хірургічного хворого грунтується на глибокому знанні хірургічної патології, на вмінні аналізувати отриману інформацію.
Загальний план обстеження хворого
1. Поширенню (interrogatio) хворого:
а) скарги хворого;
б) історія розвитку цього захворювання (anamnesis morbi);
в) історія життя (Anamnesis vitae).
2. Фізикальні методи обстеження:
а) зовнішній огляд хворого;
б) пальпація;
в) перкусія;
г) аускультація.
3. Спеціальні методи обстеження (електроенцефало-, реоенцефало-, реовазографія, рентгенологічні, ультразвукові, ендоскопічні, лабораторні дослідження, лапароцентез, торакоцентез, діагностичні пункції, лапаротомія, торакотомія, біопсія з гістологічним дослідженням матеріалу та інші).
Деякі особливості обстеження хірургічного хворого.
Особливе значення в обстеженні хірургічного хворого значить дотримання основних вимог лікарської деонтології. У відносинах з хворим і його родичами хірург повинен бути максимально гуманним, постійно дотримуватися принципу "не роби хворому того, чого не зробив би собі чи своїм близьким при тих же умовах ".
распросили слід починати з `ясування скарг, їх характеру, часу появи, тривалості і так далі, після чого детально розпитують про розвиток захворювання, про умови життя і праці пацієнта, раніше перенесені ним захворювання, спадковості.
Важливо встановити основну, провідну скаргу хворого, наприклад, на больові відчуття і педантично з'ясувати все що відноситься до них. Раптово з'явилися, гострі, "безпричинні" і короткочасні напади болю, найчастіше носять функціональний характер (невралгія, спазм гладкої мускулатури). У той же час болю, що тривають годинами після гострого нападу або виникли поступово, зазвичай носять органічний характер. Підвищення температури тіла - один із симптомів запального процесу.
На підставі отриманих з анамнезу даних про давність і перебігу захворювання можна припускати про характері процесу (травма, запалення, пухлина) і про вид його (хронічний, гострий, доброякісний, злоякісний і т.д.).
При огляді оцінюють загальний вигляд хворого, вираз обличчя, ходу, положення тіла, колір шкірних покривів, стан очей і зіниць, колір склер, слизових оболонок, наявність висипань і синців.
Огляд необхідно виконувати в наступній послідовності: спочатку оглядається голова, обличчя та відкриті ділянки тіла, потім при обстеженні органів грудної клітки оглядається верхня частина тулуба. Після того як хворий одягне сорочку необхідно обстежити живіт, поперек і нижні кінцівки.
Повний детальний огляд іноді дозволяє не тільки встановити поширеність процесу, але й встановити його причину.
При огляді звертається увагу на колір шкірних покривів (блідість - анемія, ішемія кінцівок; ціаноз - серцева недостатність, флеботромбоз; пігментація - хронічна венозна недостатність нижніх кінцівок; желтушность - обтурація або здавлення жовчовивідних проток; гіперемія - лімфаденіт, абсцес, флегмона, тромбофлебіт, бешиха і т.д. Огляд дозволяє виявити підшкірні крововиливи, їх поширеність, давність (жовтувато-зеленуватий відтінок свідчить про їх розсмоктуванні). Візуально можна визначити наявність і ступінь змін форми і величини органу, області і частини тіла, які можуть бути вродженими (Заяча губа) і набутими (рубцеве спотворення губи в результаті опіку або механічної травми). Причиною подібних деформацій можуть бути локальні набряки, гематоми, кісти, абсцеси, новоутворення, грижі, травматичні або вроджені дефекти, атрофія м'язів кінцівок, вроджений вивих стегна, клишоногість, кривошия і т.д. Часто зміни положення і форми тіла або кінцівок пов'язані з ураженням кісток (кіфосколіоз хребта при туберкульозному його поразці, переломи кісток зі зміщенням уламків, вивихи).
Порушення рухів можуть бути наслідком травматичних або патологічних переломів кісток або вивихів в суглобах, пошкоджень м'язів, сухожиль, зв'язок, уражень центральної або периферичної нервової системи (парези, паралічі).
При зовнішньому огляді визначається тип дихання (грудне, черевне), його порушення, обмеження рухів грудної клітки при переломах ребер, пошкодженнях органів грудної клітини, плевриті, емпіємі плеври, гемоторакс, пневмоторакс, травматичної асфіксії і т.д.
При розслабленої истонченной черевній стінці можна визначити контури великої пухлини органів черевної порожнини, перистальтику кишок при кишкової непрохідності, наявність випинань при невправімих і ущемлених грижах.
Одним з найважливіших методів обстеження хірургічного хворого є пальпація. Обмацування необхідно виконувати обережно, дбайливо, теплими руками, прагнучи не викликати в хворого неприємних відчуттів і сильних болів, почавши його виконувати з областей, прикордонних з патологічним процесом. Наприклад, при болях у правій клубової області обмацування необхідно почати з лівої клубової області, потім перейти до обстеження надчревья і завершити в правій здухвинній області. Пальпація використовується також для дослідження пальцем через пряму кишку або піхву, що дозволяє виявити пухлину прямої кишки, сечового міхура і передміхурової залози у чоловіків, патологічний процес в матці і її придатках у жінок, абсцеси малого таза, ознаки шлунково-кишкового кровотечі, заочеревинні гематоми. В цілому пальпація дає можливість встановити: 1) наявність хворобливості; 2) ступінь напруги (Дефанс) м'язів над ураженої областю; 3) місцеве підвищення або пониження температури; 4) наявність якого патологічного освіти; 5) локалізацію, форму, величину, консистенцію новоутворення, його ставлення до навколишніх тканин і органів, рухливість, смещаемость при дихальних рухах, чутливість при пальпації і рухах, зміна форми і величини при обмацуванні, стисненні і т.д. 6) симптоми крепітації, помилкової рухливості, флуктуації, подразнення очеревини, відсутність пульсу на периферичних артеріях і т.д.
Методом перкусії визначається скупчення газу або рідини в порожнини організму. Притуплення перкуторного звуку при травмі грудної клітки або живота вказує на скупчення крові, а, отже, на пошкодження внутрішніх органів (легені, печінки, селезінки та ін). У той же час тимпаніт замість легеневого звуку при перкусії грудної клітки може вказувати на пневмоторакс, а згладжування печінкової тупості і тимпанічний звук під діафрагмою дозволяють запідозрити травматичний розрив чи перфорацію виразки порожнього органа (шлунка, кишки). При поддіафрагмальном абсцесі перкуторно може визначатися зсув печінки або селезінки, куполообразное поширення притуплення вгору з високим тимпаническим звуком на вершині.
Постановці правильного діагнозу сприяє аускультація , за допомогою якої встановлюється ослаблення дихання при гнійному плевриті, симптом "гробової тиші" при перитоніті, симптом "дзиги" при судинної аневризмі та інші.
Додаткові методи обстеження хірургічного хворого вибираються в залежності від діагнозу, передбачуваного за даними клінічного обстеження: антропометрія при ураженні опорно-рухового апарату,
