БІЛОРУСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
" Основні типи операцій на шлунку і дванадцятипалої кишці при хронічній виразці і раку шлунка. Рецидивна виразка шлунка і його кукси "
МІНСЬК, 2008
У 5-20% хворих, які зазнали операції з приводу хронічної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, у віддалені терміни можуть виникнути різні хворобливі прояви, які прийнято позначати термінами В«синдроми оперованого шлункаВ», В«Хвороби оперованого шлункаВ», В«постгастректоміческій синдромиВ», В«Постваготоміческіе синдромиВ» та ін Ці терміни не зовсім точні, так як іноді симптоми у віддалені терміни є проявом основного захворювання, не вилікуваного виробленої операцією. По всій імовірності, хвороби оперованого шлунка частіше розвиваються переважно у схильних до них хворих, що страждають нейровегетативними і нейропсихічними розладами. Головними причинами хвороб оперованого шлунка є помилки в показаннях до застосування того чи іншого виду хірургічного допомоги, недостатній обсяг операції та ті або інші дефекти оперативної техніки при її виконанні. Беручи рішення про необхідність операції і виконуючи її, лікар завжди повинен пам'ятати про можливості пізніх післяопераційних ускладнень.
пострезекціонние (Постгастректоміческій) синдроми можуть виникати у хворих, які перенесли операції і з приводу раку шлунка, але вони рідше привертають увагу, оскільки у таких хворих головним вважається вилікування від смертельного захворювання, а ті з оперованих, які виживають, часто не надають значення помірно вираженим функціональним розладам.
Основні типи операцій на шлунку і дванадцятипалої кишці при хронічній виразці і раку шлунка
Показання до операції при хронічній виразці шлунка наступні: 1) підозра на злоякісну пухлину; 2) неефективність консервативної терапії протягом 12-15 тижнів; 3) часті рецидиви і короткочасні ремісії в умовах адекватної консервативної терапії при тривалості захворювання виразкою шлунка не менше одного року; 4) ускладнення виразки (перфорація, пенетрація і рубцевий стеноз, виражене одноразове або рецидивуючий кровотеча).
При виразці шлунка виконуються наступні операції: 1) резекція дистальної частини шлунка (Не менше 2 / 3 ) разом з виразкою і накладенням гастродуоденоанастомоза по Більрот-I, при рідко зустрічається неможливості уникнути натягу по лінії анастомозу операція завершується за Більрот-II, як правило, в модифікації Гофмейстера-Фінстерера. При наявності супутнього дуоденостаза слід накласти гастроеюноанастомоза з петлею, вимкненому по Ру.
При високих виразках малої кривизни шлунка виконують дистальну В«сходовуВ» резекцію. Лише в окремих випадках, в тому числі при не виключеному підозрі на рак, субкардіального виразка малої кривизни є показанням до проксимальної резекції шлунка.
При поєднанні виразки шлунка з дуоденальною виразкою (II тип виразки шлунка), а також при виразці в зоні пілоричного каналу (Ш тип) і високої секреції вільної соляної кислоти допустимо виконання стовбурової ваготомії і антрумектоміей, оскільки в цих випадках патогенез виразки шлунка мало відрізняється від патогенезу виразки дуоденальної.
Показання до операції при дуоденальній виразці: 1) неефективність комплексної консервативної терапії, в результаті якої виразка не загоюється, або часто рецидивує, причому спостерігаються короткочасні ремісії при тривалості захворювання не менше 3-5 років. Рішення про необхідність операції приймається лікарем і хворим після детального аналізу клінічної ситуації з урахуванням ступеня страждання хворого і визначення користі і можливого ризику хірургічного втручання; 2) ускладнення виразки (пілородуоденальний стеноз, пенетрація, повторні профузні кровотечі, перфорація).
При виразці дванадцятипалої кишки виконуються наступні операції.
1. Дистальна резекція не менше 2 / 3 шлунка разом з цибулиною дванадцятипалої кишки і дуоденальної виразкою. При цьому проксимальна частина шлунка, як правило, анастомозуючих з проксимальної петлею тонкої кишки за способом Більрот-II в модифікації Гофмейстера-Фінстерера. Деякі хірурги при анатомічних можливостях і відсутності дуоденостаза вважають функціонально більш вигідним і в даному випадку закінчувати резекцію гастродуоденоанастомозом за способом Більрот-I. При дистальної резекції шлунка видаляються антральний відділ (основне джерело гастрину) і приблизно половина тіла шлунка, слизова оболонка якого містить основну частину кіслотопродуцірующей, тобто парієтальних (обкладонних) клітин. У більшості випадків виразки частина цибулини дванадцятипалої кишки видалимих або ж при формуванні кукси дванадцятипалої кишки оставляемое in situ дно виразки вдається вивести за межі просвіту останньої. Проте у ряді випадків спроба видалення цієї частини дванадцятипалої кишки може бути нерозсудливо через небезпеку пошкодження елементів гепатодуоденальну зв'язки, підшлункової залози, фатерова сосочка і труднощами закриття занадто короткою кн. У таких ситуаціях показана, перш за все, ваготомія з дренажною операцією, а також допустиме виконання операції, яка називається В«резекція на вимиканняВ» по Фінстереру, При цьому виразку залишають в культі дванадцятипалої кишки, шлунок перетинають на рівні антрума, січуть слизову оболонку антрал'ного відділу до воротаря й вшивають куксу. Висічення слизової обов'язково, так як віддаляється джерело продукції гастрину і потенційна причина виразкоутворення в культі шлунка і зоні анастомозу. Резекція на вимикання зазвичай завершується за способом Гофмейстера-Фінстерера. Виразка, залишена на місці, зазвичай швидко гоїться. При кровоточить виразці дванадцятипалої кишки В«резекція па вимиканняВ» вкрай небажана і, у всякому разі, повинна супроводжуватися ушиванням виразкового дефекту.
2. Органозберігаючі операції:
а) стовбурова (поддіафрагмальний) ваготомія з дренажною шлунок операцією складається в перетині або резекції 1-2 см кожного з блукаючих нервів вище відходження від них печінкової і чревного гілок. При стовбурової ваготомії перетинаються всі шлункові гілки блукаючих нервів, в тому числі волокна нервів Латарже, що призводить до зменшення секреторної і інкреторної функції шлунку, стійкому пілороспазм, зниження моторної функції шлунка та виникненню функціональних порушень прохідності останнього, що вимагає обов'язкового поєднання ваготомії з дренажною операцією. Крім того, при стовбурової ваготомії відбувається небажана парасимпатична денервация печінки, жовчних шляхів, підшлункової залози та інших черевних органів. Тому стовбурова ваготомія з дренуючої шлунок операцією застосовується переважно в невідкладної хірургії (Перфоративного виразка або кровотеча);
б) селективна ваготомія полягає в перетині кожного блукаючого нерва дистальніше відходження печінкової і чревного гілок. Теоретично ця операція має переваги перед стовбурової ваготомії, оскільки настає парасимпатична денервация тільки шлунка і зберігається іннервація інших внутрішніх органів, однак клінічно її переваги не доведені;
в) селективна проксимальна ваготомія полягає в перетині проксимальних гілок блукаючих нервів, іннервують тіло і звід шлунка безпосередньо у їх входження в стінку останнього. Вона забезпечує денервації всіх кислото-B пепсінопродуцірующіх полів шлунка при збереженні іннервації пілоричного жому та його функції за рахунок нервів Датарже. У зв'язку з цим дренуючих шлунок операцій, як правило, не вимагається;
г) стовбурова ваготомія з антрумектоміей (економна резекція) полягає в резекції дистальної частини шлунка (антрума), що є джерелом гастрину, і денервації залишилася частини шлунка. Ця операція може бути виконана за способу Бпльрот-I, Більрот-II або шляхом накладення гастроеюноанастомоза по Ру.
Як уже згадувалося, щоб уникнути післяопераційного гастростаза стовбурова і ...
