Алтайський Державний Медичний Університет
Кафедра педіатрії № 1 з дитячими інфекційними хворобами
Завідуюча кафедрою Професор Вихорцева Галина Іванівна
Викладач: доцент Лі Т.С
Куратор: Ст-ка437 гр,
Дем'янова Н.Л.
Клінічна Історія Хвороби:
ПІБ: ххххххххххххххххххххххххххххх
Діагноз:
ГРЗ. Ринофарингіт. Бронхіт середнього ступеня тяжкості
Паспортні дані
П.І.Б. хххххххххххх
Вік. ХХХХХХХХХХ
Рік народження. ххххх
Дата надходження в стаціонар: хххххх
Дата курації: ххххххх
СКАРГИ:
скарги на слабкість, нездужання, підвищення температури до 38 градусів Цельсія, нежить, вологий кашель протягом усього дня.
ANAMNESIS MORBI .
Зі слів мами, дитина хворий протягом 2 діб. Захворювання почалося гостро після контакту з Інфекційних хворих (Старші діти хворі на ГРЗ, всі члени сім'ї проживають в одній кімнаті) з підвищення температури до 38 градусів Цельсія, Симптомів інтоксикації (Слабкість, нездужання), нежиті з серозним виділеннями, кашлю в Протягом дня з відділенням мокротиння.
Лікування в домашніх умовах (Еріспал, відвар ромашки, парацетамол) без позитивної динаміки, після виклику швидкої допомоги дитина доставлений в 2 Міську поліклініку. Була оглянута лікарем в той же день і поставлено діагноз: ГРВІ. Рінфарінгіт. Бронхіт середнього ступеня тяжкості.
ANAMNESIS VITAE .
Дитина від третин беременності.Третьіх пологів благополучного перебігу. Попередні дві (1, 2-дівчатка) вагітності завершилися нормальними пологами в строк. Пологи термінові, 39 тижнів, самостійні, без ускладнень. Дитина народилася масою 2980 кг. Зростом 50 см.закрічала відразу, до грудей прикладена на 1 суті. Період новонародженості протікав сприятливо. Дитина знаходиться на природному вигодовуванні, молока у мами достатньо. Щеплена за календарем - негативних реакцій на щеплення немає; БЦЖ, Гепатит В - у пологовому будинку. На диспансерному обліку у фахівців не складається.
Перенесені захворювання: ГРВІ 1 раз.
Алергії немає. Травм, операцій, гемотрансфузій не було.
Росте і розвивається відповідно віку. Спадковість не обтяжена. Дитячі установи не відвідує. Режим дня дотримується. На свіжому повітрі буває 1, 5 години на день.
Сім'я з 5 осіб проживає в упорядкованій 1 кімнатній квартирі.
Мати, ххххххххххххххххххх, здорова. Батько ххххххххххххххххх. Туберкульозу, венеричних захворювань в оточенні немає. Була в контакті з хворими на ГРВІ.
STATUS PRESENS COMMUNIS .
Загальний стан хворої середнього ступеня тяжкості (синдром інтоксикації, гіпертеміі, утруднення носового дихання). Стан дитини страждає помірно (Нездужання, слабкість, млявість) Свідомість ясна, положення дитини відповідає віку. Реакція на огляд адекватна. Статура правильне, нормального харчування.
Маса тіла 5800гр.дліна тіла 60 см. Оцінка фізичного розвитку за формула м І.М.Воронцова:
-Маса тіла: 29880 +600 +800 +800 = 5180гр
-Довжина тіла: 50 +3 +3 +3 = 59см
Розвиток дівчинки середнє, гармонійне.
Чутливість на симетричних ділянках однакова, не порушена.
Патологічних рефлексів немає. Черевні, сухожилкові рефлекси збережені. Менінгіальні симптоми відсутні. Глотковий рефлекс збережений. Корнеальна рефлексу зіниць на світло не порушені.
Шкіра чиста, блідо-рожевого кольору, помірно-волога, ціанозу немає. Слизові оболонки чисті, рожевого кольору. Підшкірно-жировий шар Розвинений удовлеторітельно, розподілений равномерно.Толщіна шкірної складки на животі 2 см, подлапаточной області 1.5 см.Тургор м'яких тканин збережений. Набряків, підшкірну емфізему і ущільнень немає.
Периферійні лімфовузли не збільшені. Над - підключичні, ліктьові, пахвові, пахові лімфовузли не пальпуються. М'язова система розвинена задовільно, по-віком, м'язи в тонусі, атрофій, дефектів розвитку, болючості при пальпації немає. Кістки черепа, хребта, кінцівок, грудної клітки без викривлень, з хорошою резистентністю. Велике джерельце-2, 5 * 2, 5 см, не напружений.
ОРГАНИ ДИХАННЯ
Носове дихання утруднене, за рахунок скупчення слизово-гнійного секрету. Задишки немає. Грудна клітка циліндричної форми; обидві половини симетричні, однаково беруть участь в акті дихання. Дихання ритмічне, тип змішаний. ЧД = 38. Голос нормальний. Кашель вологий, зів помірно гіперемована. Пальпація: грудна клітка безболісна, резистентність хороша. При порівняльній перкусії прослуховується легеневий звук по всім точкам. При топографічної перкусії: висота стояння верхівок легень дорівнює см праворуч і ліворуч, ширина полів Креніга зліва і справа дорівнює см.
Нижня межа легень
ЛІНІЇ СПРАВА ЗЛІВА
l. parasternalis
l. medioclavicularis
l. axilaris anterior
l. axilaris media
l. axilaris posterior
l. scapularis
l. paravertebralis
Рухливість легеневого краю.
l. medioclavicularis
l. axilaris media
l. scapularis
Аускультація: В стандартних точках порівняльної та топографічної аускультації - везикулярне подих. Патологій не виявлено. Сухі среднепузирчатие хрипи на вдиху і початку видиху. Шумів і крепітація немає.
Серцево-судинна СИСТЕМА
Огляд: патологічних пульсацій (в епігастральній ділянці, в яремній ямці і в області судин шиї) не спостерігається. В області серця патологічної пульсації, серцевий горб не виявлено. Верхівковий поштовх візуально не визначається.
При пальпації ущільнень по ходу вен і болючості не виявлено. Пульс на обох руках частотою 138 ударів хвилину, збігається з ритмом серцевих скорочень, ритм правильний, нормального наповнення, синхронний на обох руках, дефіциту пульсу немає. Артеріоли нігтьових фаланг не пульсують. При аускультації 1 і 2 тони чіткі, ясні у всіх точках аускультації, ритмічні. Патологій з боку клапанного апарату серця не виявлено. Шуми також не прослуховуються.
Перкусія:
Межі відносної тупості серця
Права
На 0, 5 см. досередини від правої парастернальних лінії
Ліва
На 1, 5 см. назовні від лівої сосковой лінії
Верхня
У II міжребер'ї зліва по окологрудіннойлінії
Межі абсолютної тупості серця
Права
Лівий край грудини
Ліва
Посередині між лівими сосковой і парастернальній лініями
Верхня
У III міжребер'ї зліва по парастернальних лінії
ТРАВНОЇ СИСТЕМА
При огляді ротової порожнини язик вологий, рожевий, без тріщин і виразок, нальотом не обкладений, сосочки не гіпертрофовану. Запаху з рота немає.
Слизова порожнини рота без особливостей. Зів помірно гіперемована, мигдалики не збільшені. Акт ковтання не порушений. Живіт правильної форми, симетричний, не роздутий, в акті дихання бере участь активно, видимих ​​пульсацій, перистальтики шлунку і кишечника ...
