Реферат
Загальні питання трансплантації серця
Зміст
Вступ
Передопераційне стан реципієнтів
Показники центральної гемодинаміки хворих перед ортотопіческой трансплантацією серця
Протипоказання
Відбір та ведення донорів
Література
Вступ
В повсякденній практиці багатьох клінік трансплантація серця міцно зайняла місце як єдино ефективна міра порятунку життя найбільш важко хворих з патологією серця.
Перша спроба трансплантувати серце була зроблена в 1905 р A. Currel і С.С. Guthne, які пересадили серце однієї собаки на шию інший [Cooper D.К., 1984] У 1933 м. F.С. Mann і співавт. детально описали експериментальну методику гетеротопічної трансплантації серця. Аорту донорського серця з'єднували з правої сонної артерією тварини-реципієнта, а легеневу артерію - з внутрішньої яремній веною [Mann F.С. et al., 1933]. Найбільш вагомий внесок у експериментальні основи трансплантації серця вніс В.П. Деміхов. В період з 1946 по 1955 р. він розробив в декількох сотнях експериментів 24 варіанта хірургічної техніки гетеротопічної трансплантації серця в грудну клітку. У 1951 р. В.П. Деміхов здійснив першу ортотопічної трансплантації серця собаці, а до 1955 р. мав у своєму розпорядженні вже 22 такими спостереженнями, причому в деяких з них донорське серце ефективно забезпечувало кровообіг реципієнта більш 15 год [Деміхов В.П., 1960] Надалі зусилля експериментаторів були спрямовані на вдосконалення хірургічної техніки, методів гіпотермії та ІК при трансплантації серця, розробку найефективніших способів захисту донорського серця від ішемічного ушкодження та вдосконалення імуносупресії [Lower R К, Shumway N F., 1960, Cooper D К С, 1984]
Людині серце було вперше пересаджено в 1964 р. JD Hardy і співавт. трансплантували серце великої мавпи шимпанзе з масою тіла 43,6 кг хворому 68 років з тяжкою формою ІХС у термінальній стадії прогресуючої серцевої недостатності. Спочатку функція трансплантата була відносно задовільною, однак через 1 год після ІК розвинулася гостра серцева недостатність, обумовлена ​​об'ємної перевантаженням трансплантата, і хворий загинув [Hardy J.D. et al., 1964] Лише в 1967 р. С. Barnard зробив першу у Світ успішну ортотопічної трансплантації людського серця хворому 57 років, що страждав ІХС. Пацієнт прожив 18 днів і загинув від пневмонії. Через місяць у цій же клініці була виконана друга трансплантація донорського серця, після якої реципієнт прожив 1,5 роки [Barnard С.N., 1967] Перший опис клінічних особливостей загальної анестезії при трансплантації серця зробив анестезіолог з групи К. Барнарда [Ozinsky J., 1967]
Різке збільшення числа трансплантацій серця відбулося на початку 80 х років, коли в клінічну практику широко увійшов циклоспорин А - найбільш ефективне сучасний засіб імуносупресії [Austen WG, Cosimi А.В., 1984, Oyer Р.Є., 1988] В даний час світовий досвід нараховує понад 10000 спостережень.
В СРСР перша успішна трансплантація серця була здійснена в 1987 р. академіком АМН СРСР В.І. Шумаковим. До середини 1990 г в нашій країні було виконано близько 50 таких операцій. Найбільший досвід накопичений в НДІ трансплантології і штучних органів Міністерства охорони здоров'я РФ [Шумаков В.І. та ін, 1990] і Науковому центрі хірургії РАМН.
Передопераційне стан реципієнтів
Потенційні реципієнти для трансплантації серця є найбільш важкою категорією кардіохірургічних хворих У них неможливо домогтися стійкого поліпшення серцевої функції за допомогою традиційних терапевтичних заходів та хірургічних втручань, а тривалість життя без операції обчислюється місяцями або навіть тижнями В анамнезі багатьох хворих є епізоди раптової клінічної смерті, тромбоемболічні ускладнення, складні порушення серцевого ритму і провідності. У більшості хворих діагностують недостатність кровообігу ПБ - III стадії за класифікацією І Д. Стражеско і В. X. Василенко, тяжкість їх стану відповідає IV функціональному класу по номенклатурі Нью-Йоркській асоціації кардіологів.
При дослідженні центральної гемодинаміки (табл.1), як правило, реєструють вкрай низькі серцевий індекс і фракцію вигнання лівого шлуночка, високе кінцевий діастолічний тиск в ньому. У більшості (більше 50%) хворих підвищений тиск в легеневій артерії (систолічний вище 30 мм рт. ст).
Показники центральної гемодинаміки хворих перед ортотопіческой трансплантацією серця
Показник
Величина показника
Серцевий індекс, л/(хв-м 2 )
1,6-3,3 (2,44 В± 0,1)
Фракція вигнання лівого шлуночка,%
10-33 (22,5 В± 1,2)
Кінцеве діастолічний тиск в лівому шлуночку, мм рт ст
8-35 (20,6 В± 2,3)
Тиск в правому передсерді, мм рт.ст.
2-11 (6,1 В± 0,8)
Тиск в легеневій артерії, мм рт. ст.
систолічний
18-62 (40,8 В± 2,9)
діастолічний
6-40 (22,0 В± 1,7)
середнє
10-50 (30,5 В± 1,8)
За даними різних клінік, найбільш часто трансплантацію серця здійснюють при дилатаційною кардіоміопатії (ДКМП) - в 48-76% випадків. При ІХС її виробляють у 21-36%, при патології клапанного апарату серця - у 3-5,5% хворих.
Вкрай рідко операції проводять хворим з вродженими вадами, первинними пухлинами і посттравматичними аневризмами серця, міокардиту, саркоїдоз і емболією коронарних артерій [Козлов І. А та ін, 1990, Algeo SS, 1987; Bolman RM et al., 1984; Gallo J. A., Cork R. С., 1987; Wyner J, Finch E. L., 1987]
У значної частини хворих з ДКМП та ІХС відзначається недостатність мітрального клапана. Рідше при ДКМП виявляється недостатність тристулкового клапана.
Особливо важливе значення має питання про протипоказання до ортотопіческой трансплантації серця, якими вважаються:
1. Вік старше 55 років
В останні роки в ряді центрів збільшилася питома вага оперованих пацієнтів в вофасте 56-60 років і старше (до 69 років) [Renlund DG et al, 1990] Розширюються вофастние рамки трансплантації серця і у дітей Описано успішні операції у дітей в віці від 3 щей до 3 міс [Martin RD et al, 1989)
2. Виражена легенева гіпертешія із середнім тиском в легеневій артерії вище 50 мм рт ст і легеневим артеріолярное опором (ЛАС), що перевищує 5 8 од Вуда, або 400 640 дин/(з-см -5) )
ЛАС обчислюється за формулою:
Середній тиск у легеневій артерії - Тиск у легеневих капілярах
мм рт. ст. мм рт. ст.
ЛАС (од. Вуда) = -----------------------.
Серцевий викид (л/хв)
Питання про допустимій величині ЛАС перед ортотопіческой трансплантацією серця досі залишається діскутабельним. Більшість авторів вважають граничним ЛАС 5-6 од. Вуда [Бураковський В.І., Бокерія Л.А., 1990; Шумаков В.І. та ін, 1990; Kirklin J. К-et al., 1988; Ream А. К. et al., 1987]. Тим не менше в деяких трансплантологіческую центрах вважають за можливе пересаджувати серце хворим з ЛАС до 8 од. Вуда за умови, що ця величина знижується на тлі інфузії вазодилататорів (натрію нітропрусид, амринон та ін) [Bolman R. M. et al., 1984; Emery R...
