Історія хвороби
Клінічний діагноз:
основний: облітеруючий ендартеріїт судин нижніх кінцівок III ступеня.
супутній - ускладнення: трофічна виразка 1-го пальця лівої стопи.
Малюнок захворювання
Локалізація
облітерації
Скарги
Переміжна кульгавість, похолодання і постійний біль тягне характеру в нижніх кінцівках після ходьби на 50 метрів, відчуття оніміння гомілок і стоп (більше виражено зліва) і наявність рани з гнійним виділенням в області лівої стопи. Незначний набряк нижньої частини гомілок і стоп, що виникає після фізичного навантаження. Крім того, швидка стомлюваність, слабкість, безсоння.
ANAMNESIS MORBI
Страждає облітеруючим ендоартеріїтах судин нижніх кінцівок протягом семи років. В 1996 році вперше з'явилося оніміння литок гомілки і кульгавість. З даними скаргами хворий звернувся до дільничного терапевта за місцем проживання. Був направлений на консультацію до хірурга, пройшов обстеження. Неодноразово лікувався в хірургічному стаціонарі з приводу облітеруючого ендоартеріїтах нижніх кінцівок, консервативна терапія включала: папаверин, реополіглюкін, нікотинова кислота та ін З 1996 року перебуває на диспансерному обліку у хірурга з приводу облітеруючого ендоартеріїтах нижніх кінцівок. З 1997 року інвалід II групи.
ANAMNESIS VITAE
Народився здоровою дитиною, ріс і розвивався відповідно віку. Переніс вітряну віспу, грип, ангіну. В школу пішов з 7 років, закінчив 10 класів середньої школи. Матеріально - побутові умови задовільні. Після закінчення навчання в школі отримав вищу технічну освіту в Машинобудівному інституті м. Луганська. У 1990 році був призваний в армію для проходження строкової служби. Після демобілізації працював інженером на заводі ОР. Умови праці задовільні. Харчувався повноцінно, регулярно, помірно. Одягається в холодну пору року в відповідно до температури повітря. Житлово-побутові умови хороші: має теплу, суху квартиру з достатньою площею. Одружений з 24 років, має сина та дочка, стосунки у шлюбі хороші.
Хворобою Боткіна не хворів і контакту з цими хворими останні 45 днів не було. Туберкульоз, малярію, Тифи, дифтерію, холеру, венеричні захворювання заперечує. Оперативних втручань і травм в перебігу життя не піддавався.
Складається на диспансерному обліку з 1996 року з приводу облітеруючого ендоартеріїтах, інвалід II гр. З 1997 року.
Шкідливі звички: куріння, зловживання алкоголем і вживання наркотиків заперечує.
Гемотрансфузійних анамнез: гемотрансфузії, ін'єкції (до надходження в стаціонар) за останні 6 місяців не вироблялися.
Алергологічний анамнез: алергічні реакції на харчові продукти і лікарські препарати заперечує.
Генетичний анамнез не обтяжений.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Загальний огляд:
Загальне стан хворого задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Зовнішній вигляд хворого відповідає віку. Вираз обличчя спокійний. Поведінка адекватне. Орієнтація на місці, часу, особи збережена. Постава пряма, хода звичайна.
Зріст: середній (176 см.)
Вага: 79 кг.
Вгодованість нормальна, вага відповідає росту.
Окружність грудної клітки 93 см.
Статура правильне, конституційний тип нормостеніческій.
Температура тіла нормальна. (36,6 o C)
Шкірні покриви: чисті, блідо-рожевого кольору, тургор шкіри збережений. Вологість нормальна. Висип, рубці, варикозне розширення вен, пігментація відсутня. Видимі слизові оболонки вологі, рожеві, без патологічних змін. Волосяний покрив рівномірний, симетричний, відповідає підлозі, ділянки облисіння відсутні. Нігті прямокутної форми, з рівною поверхнею і краями, рожевого кольору, щільно прилягають до нігтьовому ложу. Околоногтевой валик не змінений.
Підшкірна клітковина: виражена помірно, розподілена рівномірно, набряки не виявляються. Товщина складки на рівні пупка - 3 см., у кутів лопаток - 3,5 см., в області ребер - 3 см. Підшкірна емфізема відсутня.
Лімфатична система: лімфатичні вузли в потиличних, привушних, підборіддя, передніх і задніх шийних, надключичних, підключичних, пахвових, грудних, ліктьових, пахових і підколінних групах не пальпуються. Підщелепні лімфовузли виявляються у вигляді одиничних, округлих, рухливих, м'яких, безболісних, не спаяних з навколишніми тканинами і між собою утворень діаметром близько 5 мм. Шкіра над лімфовузлами не змінена.
М'язова система: розвинена добре; сила м'язів збережена в повному обсязі; тонус м'язів нормальний. М'язи при пальпації, здійсненні активних і пасивних рухів безболісні.
Кісткова система: частини скелета розвинені пропорційно. Кістки черепа, хребта, грудної клітки, тазу, кінцівок без деформацій і патологічних змін. При пальпації і постукуванні безболісні. Суглоби нормальної величини, форми, симетричні з обох боків, рухливі, при пальпації безболісні. Пасивні рухи в суглобах збережені в повному обсязі. Анкілозів, контрактур не виявлено.
Неврологічний статус: У контакт вступає легко, спокійний. Відносини в родині гарні. Пам'ять хороша, увагу зосереджене. Сон неспокійний, тривалістю 8 годин. Нюх нормальне, зіниці S = D, реакція зіниць на світло пряма, содружественная S = D. Очні щілини S = ​​D. Рух очних яблук у повному обсязі, ністагму немає. Носогубні складки симетричні, мова по середній лінії. Менінгіальні симптомів немає (Симптом Керніга, Лясега отрецательние). У позі Ромберга стійкий, координаторні проби виконує задовільно.
Органи дихання:
Огляд: дихання через ніс вільне. Грудна клітка правильної нормостеніческой форми, деформацій і асиметрія не спостерігається. Над-і підключичні ямки виражені середньо з обох сторін. Лопатки прилягають до грудної клітки на одному рівні. Реберно-діафрагмальний кут 90 градусів. Дихання черевного типу, ритмічне, помірної глибини. Число дихання 16 за хвилину. При диханні руху лопаток, правої і лівої половини грудної клітки симетричні.
Пальпація: грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння однаково виражено з обох сторін.
Перкусія: при порівняльній перкусії на симетричних ділянках над легенями визначається ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія легень:
Нижні межі легких:
Праве
легке
Ліве
легке
l.parasternalis
верхній край VI ребра
l.medioclavicularis
нижній край VI ребра
l.axillaris ant.
VII ребро
VII ребро
l.axillaris med.
VIII ребро
IX ребро
l.axillaris post.
IX ребр...
