Харківський національний університет ім. В.Н. Каразіна
Факультет фундаментальної медицини
Кафедра педіатрії, акушерства і гінекології
Історія хвороби
Клінічний діагноз
Основне захворювання: Неспецифічний виразковий коліт, середньої тяжкості, рецидивуючого перебігу
Ускладнення: немає
Супутні захворювання: немає
Харків 2010
Палата - 4, гастроентерологічне відділення клініки ІОЗДП АМН України
Діагноз направив установи: Неспецифічний виразковий коліт
Діагноз при вступі в клініку: Неспецифічний виразковий коліт
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: Неспецифічний виразковий коліт, середньої тяжкості, рецидивуючого перебігу
Ускладнення: немає
Супутні захворювання: немає
Скарги
Хворий пред'являти скарги на болі схваткообразного характеру вмезогастральной області виникають під час прийому їжі. Так само на прискорений, неоформлений стілець, до 5-6 разів на добу.
Крім того, турбують зниження працездатності, підвищена стомлюваність, зниження апетиту.
Опитування по органам і системам:
В· Система органів травлення. Ковтання вільне, проходження їжі по стравоходу безболісне. Сухість у роті, болючість ясен, мови, кровоточивість ясен, відчуття неприємного смаку в роті заперечує. Здуття живота, запори, тенезми, гемороїдальні кровотечі, болі в задньому проході, свербіж заперечує.
В· Нервова система. Увага розсіяно, працездатність знижена, пам'ять хороша. Сон спокійний, глибокий. Головні болі заперечує. Відчуття повзання мурашок, поколювання, печіння, похолодання, оніміння в кінцівках і інших частинах тіла заперечує. Скарг на запаморочення, непритомність, судоми не пред'являє.
В· Система органів дихання. Носове дихання вільне. Задишка нападоподібний, при фізичному навантаженні і підйомі по сходах. Скарг на задуху, кашель, кровохаркання не пред'являє.
В· Серцево-судинна система. Болі в області серця, прискорене серцебиття не спостерігаються. Скарги на перебої і задишку заперечує. Набряки і ціаноз не спостерігаються.
В· Сечовидільна система. На порушення сечовипускання і болючість в поперекової області не скаржиться. Болей в надлобковій області та статевих органах, набряків не зазначає.
В· Опорно-руховий апарат. Болей в суглобах, кістках, кінцівках, хребті, м'язах, стопах не зазначає. Хворобливість в суглобах при активних і пасивних рухах відсутня. Зміни конфігурації суглобів, наявності набряклості, гіперемії не спостерігає. На ранкову скутість, тремтіння кінцівок, судоми не скаржиться
Анамнез хвороби (Anamnesis morbi.)
Вважає себе хворим з 10 років, коли вперше з'явилися скарги на болі схваткообразного характеру вмезогастральной області виникають під час прийому їжі і скарги на прискорений неоформлений стілець, до 5 - 6 разів на добу.
Захворювання протікало з періодами загострень і ремісії.
Неодноразово був госпіталізована в ІОЗДП АМН України з діагнозом неспецифічний виразковий коліт, останній раз в серпні 2007. Після стаціонарного лікування отмечет значне поліпшення стану.
У грудні 2007 року стан хворого погіршився - з'явилися болі схваткообразного характеру в мезогастральной області виникають під час прийому їжі і скарги на прискорений, неоформлений стілець до 5-6 разів на добу. Амбулаторно препарати не отримує.
У зв'язку з подальшим прогресуванням симптоматики був направлений лікарем ЦРЛ в гастроентерологічне відділення клініки ІОЗДП АМН України з діагнозом: В«Неспецифічний виразковий колітВ» для проходження курсу стаціонарного лікування. Доставлений на особистому автотранспорті 23.01.2024 року о 10:40.
Історія життя. Anamnesis vitae.
Хлопчик народився від другої вагітності, других пологів, другою дитиною всім. Вагітність протікала благополучно, пологи без патології. Народився всрок з оцінкою за шкалою Апгар 9 балів, закричав одразу. Вага при рожденіісоставлял 3300 гр, зріст - 54 см., ріс і розвивався відповідно віку. Хворів на простудні захворювання. Перенесені захворювання: вітряна віспа у 5 років.
Травм і операцій не було.
Профілактичні щеплення виконані своєчасно. Контакт з інфекційними хворими, у тому числі хворими на туберкульоз заперечує.
Профілактичні щеплення:
Щеплення проти туберкульозу (ВСG)
вакцинація
доза
серія
реакція
11.11.2023
0,05
525
5мм.
ревакцинація
доза
серія
реакція
12.02.2007;
0,05
87
8мм.
Проти поліміеліта:
Дата
Доза
Серія
05.10.90
4К
430
04.01.91
4К
234
08.04.91
4К
249
22.8.91
4К
264
14.10.91
4К
264
21.06.92
4К
295
12.12.92
4К
321
16.09.93
2К
57.821
10.10.93
2К
14.584
Щеплення проти дифтерії, кашлюку, правця
вакцинація
АКДС
Дата
Доза
Серія
12.03.91:
0,5
109-3
АКДС
12.06.91
0,5
418-8
Ревакцинація
АКДС
12.12.92.:
0,5
101
АДС
16.12.92
0,5
2-2
АДСМ
28.03.04
0,5
18-7
Щеплення проти кору
Дата
Доза
Серія
15.02.91
0,5
