МІНІСТЕРСТВО НАУКИ І ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ
ПЕНЗЕНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ
Зав. кафедрою: к.м.н., -------------------
Викладач: --------------------
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
--------------------------------
Клінічний діагноз:
Основний: Порушена трубна вагітність зліва за типом трубного викидня.
Супутні захворювання: Хронічний пластичний пельвіоперитоніт.
Куратор: студентка V курсу
-------------------------------
Дата початку курації: 13.05.2023
Дата закінчення курації: 17.05.2023
Пенза, 2008 р.
I . Паспортні дані
1. П.І.Б.: -------------------------
2. Стать: жіноча
3. Вік: 20.06.2023 р. (27 років)
4. Адреса: м. ----------------------------
5. Місце роботи, -----------------------------
6. Група крові: АТ (II)
7. Резус фактор: позитивний
8. Дата та час надходження: 11.05.2023 року о 23:55
9. Дата початку курації: 13.05.2023 року
10. Дата закінчення курації: 17.05.2023 року
II. Скарги
На помірні, що тягнуть болі внизу живота, переважно зліва, мажучі кров'янисті виділення з статевих шляхів, загальну слабкість, швидку стомлюваність.
III . Історія захворювання ( Anamnesis morbi )
Остання менструація була з 25.03.08 р. по 30.03.08 р., у строк, бідніший звичайної, хвороблива. В квітні 2008 року місячні не прийшли, і пацієнтка самостійно використовувала тест на вагітність (результат позитивний). 5 травня 2008 з'явилися тягнучі болі внизу живота. 10 травня 2008 пацієнтка пройшла УЗД органів малого тазу, за результатами якого плодове яйце в порожнині матки виявлено не було. Їй була рекомендована госпіталізація для проходження подальшого обстеження, однак вона відмовилася. 11 травня 2008 болі внизу живота посилилися і до них приєдналися мажучі кров'янисті виділення зі статевих шляхів, у зв'язку з чим пацієнтка викликала машину швидкої медичної допомоги та була госпіталізована в гінекологічне відділення № 2 МУЗ ДКБ ім. Захар'їна для дообстеження та лікування.
IV . Історія життя ( Anamnesis vitae )
Пацієнтка народилася 20.06.2023 року в місті Саратові, в повноцінній сім'ї, першою дитиною по рахунком. Росла і розвивалася без відхилень, відповідно до віку. За розумовому та фізичному розвитку від своїх однолітків не відставала. З 3 років відвідувала дитячий садок. З 6 років навчалася в Саратовській середній школі. За закінчення школи вступила до Саратовського Сільськогосподарський Університет, не закінчивши який, вийшла заміж і переїхала в м. Пензи, де влаштувалася на роботу в ТОВ В«ЯнтарВ», фасувальницею.
Соматичний анамнез: хронічних захворювань не зазначає, на В«ДВ» обліку не стоїть. Операцій, травм не було.
Менструальна функція: Місячні почалися в 12 років, були протягом півроку нерегулярними, кров'янисті виділення тривали протягом 4 - 5 днів, перші 2 дні рясні, а потім мізерні. Пізніше (До 14 років) встановився менструальний цикл - 28 днів, тривалість менструації 5 днів. Відзначає помірну болючість в перший, другий день, рясність помірна. Дата останніх місячних - з 25.03.08 р. по 30.03.08 р.
Сексуальна функція: Статева життя з 16 років, один статевий партнер, методи контрацепції не застосовувалися. При статевих зносинах болів і кров'яних виділень не відзначала.
Паритет: Друга вагітність. В анамнезі - 1 аборт (в 12 тижнів (квітень 1998 р.)). Адекватної реабілітації після медичного аборту не проводилося. Викиднів не було.
Побутовий анамнез: Матеріально-побутові умови хороші, живе в 2-х кімнатній квартирі разом з чоловіком. Кліматичні умови сприятливі. У зонах екологічних лих не прибувала.
Харчування: Харчується регулярно 4 - 5 разів на день.
Перенесені захворювання: В ранньому дитинстві перенесла вітряну віспу. У 1985 році - двосторонню пневмонію. Крім того, хворіла на ГРЗ, грипом.
Шкідливі звички: Курить з 2001 року (з 21 року), викурює близько пачки сигарет в день. Вживання алкоголю помірне (у свята - келих вина). Прийом наркотиків заперечує.
Алергічний анамнез: без особливостей (алергічних реакцій пацієнтка не зазначає).
Гемотрансфузій: не переносила.
Венеричні захворювання, туберкульоз, гепатит, онкозахворювання у себе та у родичів заперечує.
V . Справжній стан ( Status praesens )
Загальний огляд
Загальне стан хворої : задовільний.
Свідомість : ясне.
Положення : активне.
Статура : гіперстенічна (над-і підключичні ямки згладжені, напрямок ребер наближається до горизонтального, ширина міжреберних проміжків <1 см, епігастральній кут тупий, лопатки щільно прилягають до задньої поверхні грудної клітини, переднезадній розмір наближається до бічного). Зріст - 176 см, вага - 105 кг. Індекс маси тіла складає 33,9 (даний показник відповідає I ступеню ожиріння (За рекомендаціями ВООЗ)). Межвертельной розмір - 31 см.
Розвиток молочних залоз відповідає V ступеня зрілості за Таннера (зріла груди; сосок виражений, виступає над ареолою, пігментація достатня).
Температура : 36,6 0 С.
Дослідження шкіри і слизових оболонок : Шкірний покрив блідо-рожевого кольору, чистий. Тургор шкіри збережений, шкіра помірно волога, еластичність не знижена. Пастозності і набряків немає. Видимі слизові блідо-рожевого кольору. Нігтьові пластинки овальної форми, деформація нігтьових платівок відсутній. Крововиливів, расчесов, рубців, виразок, пролежнів, судинних змін, у вигляді В«Судинних зірочокВ» або телеангіоектазій - немає. Видимі пухлини (ангіома, атерома і т. д.) так само відсутні. Слизова носа, порожнини рота і твердого неба рожева, волога, висипань немає. Десни рожевого забарвлення, не гіперемійовані, НЕ кровоточивість, не розпушені. Мова звичайної форми і величини, чистий, вираженість сосочків в межах норми. Тріщин, прикусивши, ранок немає. Слизова зіву рожевого забарвлення, волога, висипань і нальотів немає. Слизова глотки рожевого кольору, волога, гладка, блискуча. Нальотів, виразок, рубців немає.
Підшкірно-жирова клітковина : розвиток підшкірної жирової клітковини виражене. Товщина шкірної складки в області реберних дуг по парастернальній лінії і у нижнього кута лопатки - 3,5 см., в області пупка товщина жирової складки - 4 см. Підшкірні вени малопомітні, підшкірні пухлини не візуалізуються.
Лімфатичні вузли: підщелепні - округлої форми, еластичні, гладкі, безболісні, рухливі, не спаяні з навколишньою тканиною, шкіра над лімфатичними вузлами не змінена; потиличні, задні шийні, привушні, передні шийні, під'язикові, пахвові, над-, підключичні, ліктьові, пахові, підколінні лімфатичні вузли - не пальпуються.
М'язи: М'язовий корсет розвинений задовільно, тонус і сила м'язів в нормі, однакові з обох сторін.
Кісткова система: Кістки не деформовані, звичайної форми; хворобливості при пальпації, поколачивании, симптому В«барабанних паличокВ» немає. Череп округлої форми, середніх ро...
