Алтайський державний медичний університет
Кафедра урології і нефрології
Завідувач кафедри: д.м.н. професор Неймарк А.І.
Викладач: к.м.н. асистент Музалевська І.І.
Куратор: Конкін А.Ю. 427гр.
Історія хвороби
Хворий: ФІО19лет.
Клінічний діагноз:
Сечокам'яна хвороба, ниркова колька зліва.
Барнаул 2006р.
Паспортні дані:
П.І.Б.:
Вік: 19лет.
Місце проживання: г.Барнаула,
Місце роботи: АМУ студент Третій. курсу
Сімейний стан: неодружений.
Дата надходження в лікарню: 10.02.2006г.
Дата курації: 14.02.2006г.
Клінічний діагноз: Сечокам'яна хвороба, ниркова колька зліва.
Скарги:
На момент курації хворий пред'являє скарги на прискорене сечовипускання.
На момент надходження: інтенсивні ниючі болі в лівій поперековій області, болі в пахово-клубової області, нудоту, блювоту, прискорені позиви на сечовипускання, підвищення температури тіла до 38 В° С.
Anamnesis morbi:
Хворим себе вважає з 07.02.06. коли через добу після прийняття гарячої ванни відчув прискорені позиви на сечовипускання. Сечі кожен раз виділялося не більше 15-20мл. За медичною допомогою не звертався. 10.02.06. близько 1 години ночі відчув сильний біль, в поперековій області ліворуч иррадиирующие в пахову область. Нудоту, блювоту до 7 разів за ніч приносить полегшення. Близько 3х годин ночі викликали В«швидку допомогуВ», після наданої допомоги (в/м р-р папаверину, 1 таб. В«КетановВ» всередину + самостійно прийняв 1таб. Но-шпа) відчув полегшення. Вранці 10.02.06. звернувся в поліклініку за місцем проживання. Був спрямований в МЛ № 11 для обстеження і лікування.
Anamnesis vitae
Народився 1986 році. Ріс і розвивався нормально, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставав.
Травм не було.
Операції: тонзилектомії, аденектомія.
Гемотрансфузій не проводилося.
Епідемічний анамнез: туберкульоз, хвороба Боткіна, венеричні захворювання заперечує.
Спадковий анамнез не обтяжений.
Шкідливих звичок немає
Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів, побутових речовин і харчових продуктів не зазначає.
Status praesens communis
Загальний стан хворого задовільний, свідомість ясна. Положення хворого в ліжку активне. Вираз обличчя спокійний, поведінка звичайне, емоції стримані. Постава і статура правильне. Конституція нормостеніческая. Зростання хворого 182см, вага 62кг. Шкірні покриви, температура і вологість у нормі. Тургор шкіри не знижений. Підшкірно жирова клітковина виражена помірно. Слизова оболонка порожнини рота блідо-рожева, патологічних змін не виявлено. Периферійні лімфовузли не збільшені.
Органи дихання:
Частота дихання 16 дихальних рухів у хвилину, дихання ритмічне. Носове дихання не утруднено. Голос не приглушений. Грудна клітка нормостеніческого типу, обидві половини симетричні, в акті дихання беруть участь однаково.
При пальпації грудної клітини температура шкіри на симетричних ділянках однакова, болючість не виявлена. Резистентність не змінена, голосове тремтіння проводиться однаково в обох половинах грудної клітини.
Аускультативно: вислуховується везикулярне дихання по всіх точках. Хрипів немає.
Серцево-судинна система:
Пульс 82 удари на хвилину, ритмічний. Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичной лінії.
Межі серця в нормі.
Аускультативно: тони серця ясні ритмічні, шумів немає.
ЧСС 82 уд/хв, артеріальний тиск 130/90 мм рт. ст.
Система травлення:
При огляді ротової порожнини язик вологий, рожевий.
Апетит задовільний. Відрижки, печії, нудоти, блювоти немає.
Стілець не змінений, регулярний.
Область живота симетрична, передня черевна стінка бере участь в акті дихання.
Пальпація: живіт при пальпації м'який, незначна болючість в проекції сечоводів напруги передньої черевної стінки немає. грижових воріт немає, симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.
При перкусії передньої черевної стінки вислуховується тимпанічний звук, в області печінки та селезінки - стегновий звук. Розміри печінки по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижній край печінки не виходить з під краю реберної дуги. Поверхня рівна, гладка.
Жовчний міхур не пальпується. Міхурово симптоми негативні. Селезінка не пальпується.
Нейроендокринні система:
Свідомість хворого ясне. Чутливість не змінена. Вторинні статеві ознаки за чоловічим типом. Щитовидна залоза не збільшена, безболісна при пальпації.
Status localis
Сечовидільна система:
Поперекова область симетрична, гіперемії, набряків, рубців, припухлості немає. Нирки не пальпуються. Область лівої нирки помірно болюча. Зовнішні статеві органи сформовані правильно, розвиток за чоловічим типом. Ознак запалення немає. Пальпація області проекції сечоводів помірно болюча. Сечовий міхур, над лоном не виступає. Симптомпоколачивания по 12-му ребру слабо позитивний зліва. Сечовипускання безболісне, 8-10 разів на день.
Огляд прямої кишки: палець введений в пряму кишку вільно, простата 3х2 см. еластичної консистенції, гладка, безболісна, контури чіткі, междолевая борозна виражена.
Клінічний діагноз
На підставі скарг хворого і анамнезу захворювання: з 7.02.06. інтенсивні ниючі болі в лівій поперековій області, болі в пахово-клубової області, нудоту, блювоту, прискорені позиви на сечовипускання, підвищення температури тіла до 38
Даних об'єктивного обстеження: Область лівої нирки помірно болюча. Пальпація області проекції сечоводів помірно болюча .. Симптомпоколачивания по 12-му ребру слабо позитивний зліва. Сечовипускання безболісне, 8-10 разів у день.
Можна поставити попередній діагноз:
Сечокам'яна хвороба, ниркова колька зліва.
План ведення
1.R-лабораторне обстеження
2.УЗІ нирок
3.В/в рографія
4.Консерватівная терапія спрямована на вигнання каменю
ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ І ІНШИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ
1. Загальний аналіз крові від 13.02.06г.
Гемоглобін - 142 г/л
Еритроцити - 5.0
Лейкоцити - 11.1
Еозинофіли - 1%
паличкоядерних - 2%
Сегментоядерние - 79%
Лімфоцити - 17%
Моноцити - 1%
2. Дослідження крові на RW і ВІЛ від 13.02.06г.
Результат негативний.
3. Дослідження сечі від 13.02.06г.
Білок - негативно
Епітеліальні клітини плоскі - 1 - 2 в полі зору
Лейкоцити - 3-4 в полі зору
Еритроцити-20-25 в полі зору
4.Біохіміческіе дослідження крові:
Загальний білірубін -17,0 мг %
Прямий білірубін -4,0 мг %
Непрямий білірубін -13,0 мг% (до 5.2)
Глюкоза-4.9 мк/моль
Сечовина 5.1
Креатинін 0.087
Коагулограма:
Фібриноген-3.4г л
Протромбіновий час- 16сек. до 12сек.
Рентгенологічне обстеження:
На оглядовій R-грамі в проекції сечовидільної системи конкременти не визначаються.
Заключний діагноз
На підставі скарг хворого і анамнезу захворювання: з 7.02.06. інтенсивні ниючі болі в лівій поперековій області, болі в пахово-клубової області, нудоту, блювоту, прискорені позиви на сечовипускання, підвищення температури тіла до 38
Даних об'єктивного обстеження: Область лівої нирки помірно болюча. Пальпація області проекції сечоводів помірно болюча .. Симптомпоколачивания по 12-му ребру слабо позитивний зліва. Сечовипускання безболісне, 8-12 разів у день.
Даних лабораторного обстеження: Гематурія.
Можна поставити заключний діагноз: Сечокам'яна хвороба, ниркова колька зліва.
Диференціальна діагностика
Проводять з проривної виразкою шлунка: гострі В«кінжалообразниеВ» болі в епігастрії. Блідість шкірних покривів, блювання, як правило, з домішкою В«кавової гущіВ». Симптоми подразнення очеревини різко позитивні. Перкуторно над верхніми відділами живота тимпаніт.
З гострим панкреатитом: болі носять постійний характер, що оперізує. Температура тривалий час може залишатися нормальною. Різке підвищення діастази крові та сечі.
Лікування
Рясне пиття до 2-2.5л на добу
Авісан (Аvisanum).
всередину по 0, 05 - 0, 1 г (1 - 2 таблетки) 4 рази на день після їди. Протягом 10 днів.
фуросемід (Furosemidum).
по 0,04 г (40 мг = 1 таблетці) 1 раз на день (вранці)
Баралгін 5%-5мл.в/м на ніч
Фурадонін 0.05-4раза в день всередину.
