Тюменська Державна Медична Академія
КАФЕДРА ОНКОЛОГІЇ
Завідувач кафедри:
професор Шайн А.А.
Викладач:
доцент Левіна Е.С.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
хворий: хххххххххххххххххххххх
діагноз: Лімфогранулематоз. Ураження шийних лімфатичних вузлів справа
куратор: Дош Н.А.
група: № 412
Тюмень, 2000 рік
Особливі відмітки
Непереносимість лікарських речовин не виявлено.
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
П.І.Б.: ХХХХХХХХХХХХХХХ
Вік: ХХХХХХХХХХХХХ
Стать: ХХХХХХХХХХХХХ
Сімейний стан: ХХХХХХХХХХ
Національність: ХХХХХХХХХХХХХХ
Освіта: ХХХХХХХХХХХХХХ
Місце постійного жительстваххххххххххххххххххххх
Місце роботи: ХХХХХХХХХХХХХ
Професія: ХХХХХХХХХХХХХ
Дата вступу в клініку: ХХХХХХХХХХХХХХ
СКАРГИ ХВОРОГО НА ДЕНЬ Курація
Скаржиться на загальну слабкість. На інспіраторную задишку під час фізичного навантаження, кашель із слизової мокротою.
ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ (anamnesis morbi)
Вперше захворіла в грудні 1993 року. Після тривалої ангіни на шиї з правого боку з'явилася пухлина. Турбувала лихоманка, кашель, слабкість, головний біль, відсутність апетиту. З цього приводу звернулася до лікаря, який діагностував пухлина як кісту і призначив операцію. Після неї симптоми частково зникли. Далі звернулася до дільничного лікаря, який і направив її в ОД. Після проведених там обстежень направили на лікування.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО (anamnesis vitae)
Народилася в селищі Березівка ​​Кунгурского району Пермської області. Виросла в приватному будинку. У родині було 2 дитини. Побутові умови дитинства на середньому рівні. Захворювання, перенесені в дитячому віці, не встановлені (не пам'ятає).
ТРУДОВИЙ АНАМНЕЗ
Почала свою трудову діяльність після закінчення училища по спеціальності бухгалтер. Характер і умови роботи не були пов'язані з перегріванням і переохолодженням. В даний час ніде не працює. Черговий відпустку використала щорічно. Про конфліктних ситуаціях на роботі не повідомляє.
Перенесені ЗАХВОРЮВАННЯ
З перенесених захворювань відзначає грип, ГРВІ, ангіну. Гепатит, туберкульоз, опісторхоз, венеричні захворювання заперечує.
ШКІДЛИВІ ЗВИЧКИ
Не курить (але курить чоловік). Любить міцний чай, каву. Наркотичних речовин та алкоголю не вживає.
Спадковий
Батько помер від старості у 70 років. У близьких і родичів спадкових патологій не виявлено.
СЬОГОДЕННЯ СТАН ХВОРОГО (status praesens)
Загальний огляд: загальний стан задовільний. Положення хворого активне. Свідомість ясна, вираз обличчя спокійний. Статура правильне, відповідає віку і статі. Зростання - 151 см. Вага - 47 кг. Тип конституції астенічний. Постава пряма. Фізичні вади і аномалії розвитку відсутні. Ділянок пігментації і депігментації не виявлено. Тургор тканини в нормі. Шкіра волога, слабо-еластична. Висипок, геморагічних явищ, рубців не виявлено. Зовнішні пухлини не виявлені. Судинних зірочок не спостерігається. Набряків на ногах не виявлено. Волосяний покрив розвинений відповідно до віком і підлогою. Висипань на слизових не виявлено. Цілісність кісток не порушена, поверхня їх гладка, болючість при пальпації і постукуванні відсутня. Зовні конфігурація суглобів не змінена. Атрофії та гіпертрофії мускулатури візуально не виявлено. Конфігурація хребта правильна. Неврологічний статус без особливостей.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ
При огляді грудна клітка нормостенічекой форми, симетрична. Видимих деформацій візуально не виявлено. Міжреберні проміжки не розширені. Над-і підключичні ямки помірно виражені, однакові з обох сторін. Частота дихання 18 на хвилину, дихальні рухи ритмічні, середньої глибини. Обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання. Співвідношення фаз вдиху і фаз видиху не порушено. Змішаний тип дихання. Грудна клітка при здавленні пружна.
При пальпації цілісність ребер не порушена, поверхня їх гладка. Хворобливість при пальпації ребер, міжреберних проміжків і грудних м'язів не виявляється. Голосове тремтіння ослаблене, однаково на симетричних ділянках грудної клітки.
Серцево-судинна система
При огляді верхівковий поштовх не виявляється. Серцевий поштовх, випинання в прекардіальной області, ретростернальная і епігастральній пульсації візуально не виявляються. Спостерігається слабке набухання яремних вен, розширення підшкірних вен тулуба і кінцівок, а також трохи видима пульсація сонних і периферичних артерій.
При пальпації променевих артерій пульс ритмічний, задовільного наповнення і напруження, однаковий (синхронний) на обох руках. Число серцевих скорочень становить 78 ударів на хвилину, пульс 78 ударів на хвилину.
Артеріальний тиск 90/60 мм. рт. ст. Різниця його на правій і лівій плечових артеріях не перевищує 5 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ
При огляді слизова оболонка порожнини рота фізіологічної забарвлення, пигментаций і виразок немає, волога. Колір ясен рожевий. Нальоти, кровоточивість і виразки не спостерігаються. Мова на колір блідо-рожевий. Відзначається сухість у роті. Акт ковтання не порушений.
При огляді живіт правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання. Видима перистальтика, грижового випинання і розширення підшкірних вен живота не визначається.
При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, черевний прес добре розвинений. Відсутній розбіжність прямих м'язів, пупкове кільце не розширено.
Розміри печінки по Курлову: по правій серединно-ключично лінії - 12 см., по передній серединно-ключично лінії - 10 см., по краю лівої реберної дуги - 9 см. Селезінка в положенні лежачи і стоячи не пальпується. Перкуторно межі селезінки по лівій середній пахвовій лінії: верхня - на IX ребрі, нижня - на XI ребрі (ширина притуплення 5 см.). Краю селезінки на рівні X ребра: задній - по лопатки лінії, передній - по передній пахвовій лінії (довжина притуплення 7 см.). Стілець оформлений, щільної консистенції
СИСТЕМА сечовиділення
Постукування по попереку в області XII ребра безболісно з обох сторін.
Добовий діурез 1700 мл. Денний діурез становить 1300 мл, нічний - 400 мл.
НЕРВОВА СИСТЕМА
Свідомість ясна, сон не порушений. При обстеженні органів чуття патології не виявлено. Патологічні рефлекси не виявлені.
ЕНДОКРИННА СИСТЕМА
При пальпації щитовидної залози визначається перешийок у вигляді щільно-еластичного валика. Патології з боку інших ендокринних органів не виявлено.
STATUS LOCALIS
При пальпації лімфатичних вузлів (потиличних, привушних, підщелепних, передніх і задніх шийних, над-, підключичних, пахвових, ліктьових) спостерігається їх збільшення. Найяскравіше при пальпації виражені шийні лімфатичні вузли справа. Вони збільшені в розмірах, щільної консистенції, при пальпації абсолютно безболісні. Частково спаяні з навколишньою їх клітковиною,.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
Лімфогранулематоз. Генералізована стадія. Ураження шийних лімфатичних вузлів справа.
