1. Класифікація гострої дихальної недостатності (ГДН)
У клініці найбільш часто використовують етіологічну і патогенетичну класифікації.
1. Етіологічна класифікація:
- первинна ОДН (пов'язана з порушенням доставки Про 2 до альвеол);
- вторинна ОДН (пов'язана з порушенням транспорту кисню від альвеол до тканин);
- змішана ОДН (поєднання артеріальної гіпоксемії з гіперкапнією).
2. Патогенетична класифікація:
- вентиляційна форма одн виникає при ураженні дихального центру будь етіології, при порушеннях передачі імпульсів в нервово-м'язовому апараті, пошкодженнях грудної клітки і легень, зміни нормальної механіки дихання при патології органів черевної порожнини (наприклад, парез кишечника);
- паренхіматозна форма одн виникає при обструкції, рестрикції і констрикции дихальних шляхів, а також при порушенні дифузії газів і кровотоку в легенях.
2. Принципи лікування гострої дихальної недостатності
Характер і черговість проведення лікувальних заходів при ОДН залежать від тяжкості та причин викликали даний синдром. У будь-якому випадку лікувальні заходи повинні здійснюватися в наступному порядку.
1. Відновіть прохідність дихальних шляхів по всій їх протяжності.
2. Нормалізуйте загальні та місцеві розлади альвеолярної вентиляції.
3. Усуньте супутні порушення центральної гемодинаміки.
Після забезпечення прохідності дихальних шляхів переконайтеся в генезі ОДН: з цією метою виїдаючи нижню щелепу для усунення западіння мови. Якщо після вищевказаних заходів у хворого нормалізується дихання, слід думати, що ОДН виникла на тлі обструкції верхніх дихальних шляхів. Якщо ж після проведення вищевказаного посібники ознаки одн не купіруються, найімовірніше центральний або змішаний генез порушення дихання.
4. Для купірування ОДН I стадії буває достатнім проведення хворому оксигенотерапії. Даний спосіб лікування показаний У всіх випадках гостро виниклої артеріальної гіпоксемії. Інтегральним показником артеріальної гіпоксемії є знижений рівень вмісту кисню в артеріальній крові (р а Про 2 ).
Головна мета кисневої терапії - покращувати тканинну оксигенацію. Адекватність тканинної оксигенації залежить від серцевого викиду і вмісту кисню в артеріальній крові (CaO 2 ). Дана величина залежить від концентрації гемоглобіну та його насичення киснем (SaO 2 ). На сьогоднішній день безпечної концентрацією кисню у вдихається суміші вважається 40% (у нормі в атмосфері 21% кисню).
оксигенації можна проводити через носові катетери, вентімаскі (спеціальні маски, працюють за принципом інжектора і дозволяють точно регулювати концентрацію кисню у вдихається при потоці кисню на дозиметрі дихального або наркозного апарату від 1 до 6 л/хв створює у вдихуваному повітрі його концентрацію рівну 24-44% (Малишев В.Д., 2000). Проводять оксигенотерапію до підвищення р а Про 2 не більше ніж до 80 мм рт.ст.; можна пропускати кисень через апарат Боброва, швидкість подачі киснево-повітряної суміші (1:1) у хворих без попередньої хронічної дихальної недостатності 5-6 л/хв, у пацієнтів з попередньою хронічної дихальної недостатністю - 2-2,5 л/хв. Вдихання повітряних сумішей, несучих підвищеної вміст кисню і супроводжується збільшенням р а Про 2, не завжди означає, що настало поліпшення тканинної оксигенації, так як кисень може пригнічувати скоротливу здатність міокарда. Крім цього, кисень при тривалому вживанні може бути причиною формування респіраторного дистрес-синдрому дорослих (РДСД). Доцільно поєднувати оксигенотерапію з введенням антигіпоксантів-оксибутират натрію 50-100 мг/кг в/в крапельно в 200 мл 5% глюкози, цитохром В«СВ» по 30-80 мг в 200 мл 5% глюкози протягом 6-8 годин. При ОДН I стадії на тлі усуненою обструкції дихальних шляхів і при відсутності воздуховода для попередження западання язика хворому потрібно надати стійке бічне положення. Наявність ОДН II-III стадії є показанням для переведення хворого на ШВЛ. В екстремальній ситуації, при швидкому наростанні ознак ГДН, показано проведення коникотомии. У плановому порядку показано проведення трахеотомії, особливо у випадках розтрощення особи, травм шиї, пролонгованої ШВЛ (більше 2-3 діб).
5. Терапія основного захворювання.
6. Гепаринотерапия: гепарин 10 тис. ОД в/в болюсно, з подальшою безперервною інфузією 10-15 ОД кг/год або 20 тис. ОД п/к, розподіливши на 4 ін'єкції (при тромбоемболії підтримується стан гіпокоагуляція).
7. Зниження тиску в малому колі кровообігу: папаверин або но-шпа 2,0 мл в/в кожні 4 години, еуфілін 2,4% - 10 мл в/в кожні 4-6 год; нітрогліцерин - 10 мкг/хв в/в краплинно.
8. Симптоматична терапія: корекція КЛС, знеболювання, інфузійна терапія, купірування колапсу, стимуляція дихання і т.д.
Абсолютні показання для проведення ШВЛ
1. гипоксемической ОДН (р а Про 2 менше 50 мм рт.ст.)
2. гіперкапніческой ОДН (р а СО 2 більше 60 мм рт.ст.)
3. Критичне зниження резервного дихання (співвідношення дихальний об'єм в мл/маса хворого в кг стає менше 5 мл/кг).
4. Неефективність дихання (Стан, коли при хвилинному об'ємі дихання (МОД) більше 15 л/хв і при нормальному або незначно підвищеному р а СО 2 не досягається адекватне насичення крові киснем).
Відносні показання для проведення ШВЛ
1. ІМТ з ознаками ОДН різного ступеня тяжкості
2. Отруєння снодійним і седативними препаратами
3. Травми грудної клітини
4. Астматичний статус II ступеня
5. Гіповентіляціонний синдром центрального генезу, порушення нейром'язової передачі.
6. Патологічні стани, вимагають для свого лікування м'язової релаксації: епістатус, правець, судомний синдром.
3. Симптоми токсичного ураження внутрішніх органів і систем при отруєнні
Гострі отруєння викликають виникнення однотипних патологічних синдромів, вираженість яких проявляється в більшій чи меншій мірі залежно від хімічного і його кількості, надходження в організм (С.Н. Голиков, 1986); Е.А. Лужників, Л.Г. Костомарова, 1989):
1. Синдроми ураження ЦНС: інтоксикаційні психози, токсична енцефалопатія, судомний синдром, токсична кома.
Інтоксикаційний психоз проявляється у вигляді психомоторного збудження пацієнта, марення, галюцинацій, або навпаки, у вигляді симптомів пригнічення ЦНС.
2. Синдроми ураження органів дихання: порушення зовнішнього дихання (гіпокіческая гіпоксія), транспортна (геміческая), циркуляторна, ілтотоксіческая (тканинна) і змішана гіпоксія.
Дані види патології клінічно проявляються синдромами ураження верхніх дихальних шляхів, асфіксії, бронхіалоспазма, набряку легенів і ін
3. Синдроми ураження серцево-судинної системи: гостра серцево-судинна недостатність, розлади ритму і провідності серця, гіпертонічний або гіпотонічний синдром, розвиток симптомів токсичного шоку.
4. Алергічний синдром - проявляються бронхоспазмом набряком Квінке, кропив'янку та ін симптомами.
5. Гострий гастроентерит: освіта гострих виразок шлунка і 12-ти палої кишки, діарея, парез кишечника.
6. Синдром ураження шкіри, подразнення очей
7. Больовий синдром
8. Синдром печінкової недостатоності: токсична гепатопатія різного ступеня тяжкості, гепатаргія, гепаторенальний синдром. Гепаторенальний форми гострої ниркової недостатоності (ГНН) - азотемія або анурія при збереженій функції канальцевого апарату нирок: низька концентрація Na + в сечі, підвищення осмолярності сечі, коефіцієнт осмолярності сечі (осмолярність плазми вище 1, підвищення рівня креатину сечі, коефіцієнт креатинін сечі (креатинін сироватки крові вище 30)...
