Державне Освітнє Установа Вищого
Професійного Освіти "Ростовський Державний
Медичний Університет "
Коледж
Доповідь по дисципліни "Хірургія"
на тему:
"Лапароскопічна герніопластика"
Виконала:
Студентка III курсу
Федорова Ангеліна Ернстівна
31 група, отд. "Лікувальна справа"
Викладач:
Колесникова Ольга Олексіївна
Ростов-на-Дону
2010р.
Проблема хірургічного лікування зовнішніх гриж пахової локалізації до теперішнього часу залишається досить актуальною і далека від остаточного вирішення. Свідченням тому є велике число оперативних методик (близько 400), ні одна з яких не оберігає пацієнта від виникнення рецидиву грижі в післяопераційному періоді. За даними різних авторів, число ускладнень після відкритих герніопластика (рецидив грижі, нагноєння операційної рани, пошкодження сім'яного канатика та ін) досягає 5 - 7%, а при повторних втручаннях - 30% і більше.
Сучасна ендоскопічна техніка дозволила внести радикальні зміни в методику хірургічної корекції цього захворювання. Вже перші обережні повідомлення окремих авторів у 1991 р. свідчили про безсумнівні переваги новітніх методик лапароскопічної герніопластики (ЛГП) з використанням спеціальної проленовой сітки для інтраабдомінального закриття грижових воріт.
Показання і протипоказання
Показання до проведення лапароскопічної герніопластики в даний час ще є предметом жвавої дискусії, однак, більшість хірургів, які мають певний досвід виконання такого роду втручань, вважають, що лапароскопічним способом можуть бути надійно вилікувані прямі і косі (Канальні, канатіковую) пахові грижі, у тому числі і білатеральні, стегнові грижі, а також більшість рецидивних гриж пахової локалізації. Що стосується великих пахово-мошоночних гриж, то, як показав практичний досвід, лапароскопічна корекція їх пов'язана зі значними технічними труднощами та високою ймовірністю пошкодження елементів сім'яного канатика при виділенні грижового мішка. Тому при хірургічному лікуванні таких гриж перевагу слід віддавати традиційної відкритої техніці.
Протипоказання до лапароскопічної методикою герніопластики досить відносні і багато в чому залежать від оснащеності операційній і досвіду хірурга. До них відносяться великі пахово-мошоночние грижі, перенесені раніше операції на органах нижній частині черевної порожнини, а також ущемлені грижі з розвитком некрозу вмісту грижового мішка. До відносних протипоказань загального характеру можна також віднести деякі тяжкі захворювання серцево-судинної та легеневої систем, системи згортання крові, пізні терміни вагітності, супутні онкологічні захворювання органів малого таза та ін
Устаткування і інструменти
Степлери і сітка для проведення лапороскопіческой герніопластики, відеокамери, монітори, джерела світла, Інсуффлятор, а також лапароскопію, троакара і маніпулятори.
Набір інструментів для проведення лапароскопічної герніопластики, крім перерахованих приладів, включає три троакара діаметром 10-12 мм, забезпечених спеціальними перехідниками (конверторами) під 5-мм і 10-мм інструменти, ножиці і диссектор з електрокоагуляції, м'який і жорсткий затискачі, а також спеціальні 12-мм грижові степлери, що дозволяють фіксувати проленовую сітку-протез титановими дужками навіть до окісті. У сучасних умовах хірурги віддають перевагу одноразовим багатозарядним грижовим Степлери, що забезпечує максимальний комфорт під час операції завдяки своїй здатності обертатися не тільки по осі на 360 градусів, але й згинатися під кутом до 70 градусів. Поліпропіленова сітка, застосовувана для закриття грижового воріт і абсолютно інтактних в макроорганізму, випускається в стерильній упаковці листами різного розміру: від 6х11 см до 30х24 см. При використанні екстраперітонеального методики лапароскопічної герніопластики необхідно також наявність спеціального троакара з балоном із силіконової гуми, що дозволяє при роздуванні його в предбрюшінной клітковині справити отслойку парієтальної очеревини передньої стінки живота від м'язово-апоневротических шматків. У набір інструментів також необхідно включити ендоскопічний голкотримач і шовний матеріал.
Знеболювання
Методом вибору знеболювання при виконанні лапароскопічної герніопластики є наркоз із застосуванням нейролептаналгезии і міорелаксантів, хоча у соматично обтяжених пацієнтів можливе використання перидуральної анестезії.
Розташування хворого, бригади, обладнання
Операційна бригада складається з хірурга, що виконує власне втручання, асистента-оператора камери і операційної сестри. Хірург розташовується праворуч або зліва (на протилежному від грижі) у головного кінця операційного столу, асистент з відеокамерою поруч. Операційна сестра перебуває на рівні кілець лежачого на спині у положенні Тренделенбурга пацієнта зліва від нього, а лапароскопічна стійка з монітором - у каудального кінця столу. В процесі операції при необхідності можливі невеликі повороти пацієнта на правий бік, на лівий і т.д.
Техніка
Техніка операції лапароскопічної герніопластики багато в чому залежить від обраної методики. У 1988 р. був запропонований метод трансперітонеальним тампонади пахового каналу згорнутої в щільний клубок проленовой сіткою з метою його обтурації і рубцювання. Інші автори здійснювали спроби ушивання внутрішнього пахового кільця з боку черевної порожнини під контролем лапароскопа. Існує також методика закриття внутрішніх грижового воріт сітчастим протезом без мобілізації грижового мішка поверх очеревини. Однак всі ці методи не виправдали надій хірургів, супроводжуючись достатньо високим числом рецидивів та післяопераційних ускладнень. У цьому зв'язку найбільш широке розповсюдження отримали два основних і надійних методу лапароскопічного лікування гриж пахової локалізації: екстраперітонеального і інтраперитонеального закриття сітчастим протезом внутрішніх грижового воріт. Основні етапи цих двох методик досить схожі і включають в себе:
1. створення доступу до грижовим воротам (шляхом накладення пневмопе-рітонеума або введення газу в предбрюшинную клітковину);
2. мобілізація очеревини з грижовим мішком всередину черевної порожнини;
3. закриття грижовоговоріт проленовой стінкою;
4. перітонізація сітки, ревізія черевної порожнини (для інтраперитонеальної методики).
Метод інтраперитонеальної (або трансперітонеальним) герніопластики полягає в наступному. Після обробки операційного поля в типовій точці накладають пневмоперитонеума і вводять 10-мм троакар для лапароскопа. Після ревізії черевної порожнини і візуалізації грижового дефекту в передній черевній стінці під контролем зору встановлюють ще два 12-мм троакара, постачених 5-мм перехідниками. Для кращого косметичного ефекту операції один з великих троакарів (на стороні грижі) можна замінити на 5-мм троакар. Точки введення цих троакарів вибираються з урахуванням особливостей будови судин передньої черевної стінки (контроль методом трансіллюмінаціі) на рівні пупкового кільця у латерального краю прямих м'язів живота. Далі ножицями (можливе використання монополярної електрокоагуляції) широким напівкруглим розрізом над паховими ямками розкривається очеревина.
Довжина розрізу повинна становити 12-15 см, при цьому анатомічними орієнтирами є медіальна і латеральна пахові ямки, нижні епігастральні і клубові судини, медіальна пупкова складка, а також сім'явивіднупротоку, добре контрольований під очеревиною. Очеревина мобілізується тупим і гострим шляхом разом з грижовим мішком, який вивертається "навиворіт" в черевну порожнину. Цей момент операції вимагає доброго знання анатомії насіннєвого канатика і ретельної препаровки з мет...