Пензенський Державний Університет
Пензенський Державний Медичний Інститут
Кафедра Акушерства та Гінекології
Зав кафедрою: проф., к. м. н. -------------
Викладач: доц. ----------------
Історія хвороби
-------------------
Діагноз направив установи: сальпінгоофорит, кіста правого яєчника.
Попередній діагноз: Кіста правого яєчника.
Клінічний діагноз: Кіста правого яєчника.
Заключний діагноз: Кіста правого яєчника.
Куратор: студент гр -------------------
Час курації: з 22 по 25 вересня 2004
Пенза 2004
Паспортна частина
В· П.І.Б.: ----------------
В· Вік: 30 років (--------------)
В· Місце проживання: Пензенська область, --------------------
В· Національність: Російська
В· Місце роботи: Магазин.
В· Посада: Продавець.
В· Дата надходження у відділення гінекології обласної лікарні ім. М.М. Бурденко: 14. 09. 2004.
Скарги
На момент початку курації: 1) на тягнуть ниючі болі в правій здухвинній області, постійного характеру. Які не зменшуються після прийому анальгетиків. Болі посилюються при виконанні фізичного навантаження.
Історія розвитку захворювання
Вважає себе хворою з кінця травня 2004 року, коли вперше з'явилися скарги на болі тягнучого і ниючого характеру в правій здухвинній ділянці. З 11. 06. - 24. 06. лікувалася в районному стаціонарі з діагнозом: В«хронічний сальпінгоофорит, кіста правого яєчникаВ» (метрагіл, диклофенак, хлористий кальцій, цефазолін). Лікування успіху не принесло. Направлена ​​на консультацію в поліклініку обласної лікарні ім. М. М. Бурденка 28. 06. 2004. Пацієнтці запропонована госпіталізація, від якої вона відмовилася. В Наприкінці серпня болі посилилися, в зв'язку з чим, пацієнтка звернулася повторно в поліклініку обласної лікарні. 14 вересня хвора госпіталізована в 18 відділення гінекології з діагнозом В«кіста правого яєчника
Анамнез життя
Народилася в сім'ї інтелігенції, другою дитиною (крім неї ще брат). Вагітність протікала нормально, народилася в термін 36 - 38 тижнів, здоровою дівчинкою. Захворювання та шкідливі звички матері під час вагітності заперечує. Росла і розвивалася відповідно статтю і віком. З перенесених в дитинстві захворювань відзначає вірусний гепатит В«АВ», паротит, часті ангіни та застуди. Працює продавцем протягом останніх 7 років. Туберкульоз, ВІЛ, захворювання передаються статевим шляхом в анамнезі заперечує. Травм і операцій не було.
Місячні з 14 років: безболісні. Встановилися з 15 років, по 6 днів, через 28 днів. В анамнезі 2 вагітності, (1999 рік, 2004 рік). Пологи в березні 2004 року шляхом кесарева перетину. Останні місячні 26 серпня, без вискоблювання.
Пацієнтка кинула палити 2 тижні тому. До цього курила 0, 5 пачок в день, алкоголь вживає в помірних кількостях, чоловік не курить, шкідливих звичок не має. Батько здоровий, у матері холецистектомія у віці 46 років. Гемотрансфузії заперечує. Алергологічний анамнез без особливостей.
Справжній стан
Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне.
конституціональна тип статури - нормостеніческій (над - і підключичні простори помірно виконані жирової клітковиною, ширина міжреберних проміжків 1 - 1,5 см, ребра розташовані косонісходяще, подгрудінной кут дорівнює 100 0 , лопатки прилягають до грудної клітки, товщина ПЖК в області спини 1,5 - 2 см., відношення поперечного розміру грудної клітки до передньо-заднього 2:1.
Зріст - 165 см., вага - 82 кг. ІМТ = 30, 12. Температура тіла - 36,8 0 .
Відомий шкірний покрив рожевого відтінку, висипань, синців, петехій, при огляді не виявлено. Відзначається наявність безболісного, м'яких при пальпації рубців в правій здухвинній ділянці (операція з приводу гострого апендициту), в області шиї (Зоб). Тургор шкіри збережений. Видимі слизові оболонки чисті, рожеві, вологі. Характер волосяного покриву типово жіночий. Підшкірно - жирова клітковина розвинена помірно з переважною локалізацією на талії і стегнах. На нижніх кінцівках відзначаються варикозно розширені вени.
Пахвові і пахові лімфатичні вузли при пальпації безболісні, м'якої консистенції, не спаяні з навколишніми тканинами, 1,5 - 2 см. в діаметрі. Нижньощелепних, околозатилочние, привушні, передні і задні шийні, надключичні, ліктьові і колінні лімфатичні вузли не пальпуються.
Мускулатура розвинена задовільно; м'язовий тонус і сила збережені, симетричні.
Конфігурація суглобів звичайна, дефігураціі і деформації при огляді не виявлено. Набряку, гіпертермії навколосуглобових тканин немає. Об'єм активних і пасивних рухів у всіх суглобах збережений у повному обсязі.
Система органів дихання
Огляд
Форма грудної клітки нормостеніческая - (над - і підключичні простори помірно виконані жировою клітковиною, ширина міжреберних проміжків 1 - 1,5 см, ребра розташовані косонісходяще, подгрудінной кут дорівнює 100 0 , лопатки прилягають до грудної клітки, товщина ПЖК в області спини 1,5 - 2 см., відношення поперечного розміру грудної клітки до передньо - задньому 2:1.
Окружність грудної клітини - 85 см., на вдиху - 89 см., на видиху - 80 см.
Тип дихання змішаний. Обидві половини грудної клітини в диханні беруть участь симетрично. Допоміжна мускулатура в диханні не бере. ЧДД - 18 в 1 хвилину, дихання ритмічне.
Пальпація
При пальпації грудна клітка безболісна, еластична. Голосове тремтіння на симетричних ділянках грудної клітки однаково.
Перкусія легень
При перкусії симетричних відділів грудної клітки звук ясний легеневий, однаковий.
Верхня межа легень
Праворуч
Зліва
Висота стояння верхівок спереду
4 см вище середини
ключиці
4 см вище середини
ключиці
Висота стояння верхівок ззаду
На рівні ост від-ка C VIII
На рівні ост від-ка C VIII
Ширина полів Креніга
6 см
6 см
Нижня межа легень
За окологрудіннойлінії
6 міжребер'ї
Не визначається
За серединної ключично лінії
6 ребро
Не визначається
По передній пахвовій лінії
7 ребро
7 ребро
За середньої пахвовій лінії
8 ребро
8 ребро
За задній пахвовій лінії
9 ребро
9 ребро
За лопатки лінії
10 ребро
10 рекбро
За навколохребцеві лінії
Ост. отр-до Th XI
Ост. отр-до Th XI
Дихальна екскурсія нижнього краю легень
За задній па...
