БІЛОРУСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
В«Кардіогенний шок. Диференціальна діагностика при бронхообструктивному синдромі В»
МІНСЬК, 2008
Кардіогенний шок (КШ)
Кардіогенний шок - клінічний синдром, обумовлений різким падінням насосної функції серця, судинної недостатністю і вираженою дезорганізацією системи мікроциркуляції
Діагностичні критерії КШ
1. САД при двох вимірах <= 90 мм.рт. ст.
2. Діурез <= 20-30 мл/год
3. СІ <2.5 л/хв/м
4. ТЗЛК не рівне 15 мм.рт.ст.
5. Відсутність інших причин артеріальної гіпотонії
6. Клінічні ознаки шоку: загальмованість і периферичний ангіоспазм - холодна шкіра, покрита липким потом, блідість, мармуровий малюнок шкіри, що спали периферичні вени
7. Порушення кровопостачання життєво важливих органів
Фактори ризику розвитку кардіогенного шоку:
* Вік> 65 років.
* ФВ <35%.
* Обширне ураження міокарда (активність МВ-фракції КФК в крові> 160 Од/л).
* СД в анамнезі.
* Повторний інфаркт.
Причини КШ (Механічні):
Г? Розрив перегородки серця
Г? Розрив вільної стінки
Г? Гостра мітральна недостатність
Г? Розрив або дисфункція папілярної м'язи
Г? Тампонада серця
Причини КШ (Немеханічні) - синдром малого серцевого викиду
Г? Неадекватність перфузії органів.
Г? Стан постнавантаження (підвищений артеріальний тиск і системне периферичний судинний опір; підвищений тиск в системі легеневої артерії; еластичність судин; в'язкість і реологічні властивості крові).
Г? Стан переднавантаження (гострий венозний застій).
Диференціальна діагностика при шоці
яремної вени: спали при гиповолемическом шоку; Переповнений - істинний КШ; у поєднанні з парадоксальним пульсом - тампонада серця.
Асиметрія пульсу і стійкий больовий синдром - аневризма аорти.
Диференціальна діагностика КШ.
Слід диференціювати істинний кардіогенний шок від рефлекторного, аритмічного, лікарського.
Поразки правого шлуночка, від ТЕЛА, гіповолемії, напруженого пневмотораксу, артеріальною гіпотензії без шоку.
Зміни гемодинаміки при різних видах шоку
Діагноз ДЗЛА СІ ОПС
Кардіогенний шок підвищено знижений підвищений
ТЕЛА знижено або норма знижений знижений
Гіповолемічний шок знижено знижений підвищений
Поширений шок при сепсисі знижено підвищено знижено
Заходи при лікуванні КШ:
- Запис і моніторування ЕКГ,
- В«Зв'язок з веноюВ»,
- Біохімічний аналіз: активність маркерів ураження міокарда, газовий склад крові).
- ЕхоКГ.
- Враховується кількість вводиться (Споживаної) і виділюваної рідини.
- Екстрена реваскулірізація міокарда на тлі внутрішньоаортальної балонної контрапульсації.
- Гепарин 10000 од в/в.
- Аспірин 325 мг всередину
Істинний кардіогенний шок.
= Результат масивного ураження міокарда, падіння його скорочувальної функції, вираженого порушення периферичного опору.
= Показано відновлення насосної функції міокарда за допомогою інотропних препаратів (допамін, добутамін, амринон, норадреналін).
Загальні принципи лікування КШ
При АД> 70-90 мм рт. ст. - Добутамін, допамін 5 мкг/кг/хв.
При відсутності ефекту - амринон або мілрінон початкова доза 0,55 мкг/кг у вигляді болюсу, підтримуюча - 0,375-0,75 мкг/кг/хв).
При АТ <90 мм рт. ст. - Допамін 15 мкг/кг/хв.
При АД <60 додатково норадреналін.
Кортикостероїди 120 - 150 мг в/в.
Бікарбонат натрію 4% 150-200 мл для корекції метаболічного ацидозу
Рефлекторний шок.
= Слідство вираженого ангінозного нападу.
= Показано купірування больового синдрому. 1-2 мл 0,005% розчину фентанілу або 1 мл 1% розчину морфіну або 1 мл 2% р-ра промедолу в/в, струйно, повільно.
Гіповолемічний шок.
= КДД <12 мм.рт.ст., ЦВТ <90 мм.водн.ст, ТЗЛК <6 мм.рт.ст.
= Показано відновлення ОЦК за допомогою в/в введення реополіглюкіну 400мл , Зі швидкістю 20 мл на хвилину.
Арітміческій шок .
= Різке порушення скорочувальної функції міокарда і зменшення серцевого викиду на тлі порушення ритму серця.
= Показано термінове відновлення синусового ритму.
= Лікування аритмічного форми КШ
- 5-10 мл 10% розчину новокаїнаміду в поєднанні з 0,2-0,3 мл 1% розчину мезатону в/в протягом 5 хв.
- 6-10 мл 2% р-ра лідокаїну в/в протягом 5 хв.
- ЕІТ при відсутності ефекту.
- При брадикардії: 1-2 мл 0,1% розчину атропіну в/в, повільно або 1 мл 0,05% розчину ізадріна, алупента в 200 мл 5% розчину глюкози в/в, кап. під контролем АТ і ЧСС.
Основні небезпеки та ускладнення при КШ:
Гј неможливість стабілізувати АД;
Гј набряк легенів при підвищенні артеріального тиску;
Гј трансфузійна гіперволемія (ОЛ);
Гј тахіаритмії, фібриляція шлуночків;
Гј рецидив ангінозного болю;
Гј гостра ниркова недостатність;
Гј асистолія.
Гостре легеневе серце
Це перевантаження міокарда внаслідок швидкого значного підвищення опору на шляхах відтоку з правого шлуночка. Класифікація
- Васкулярні -ТЕЛА,
- Бронхо-легеневе - астматичний статус, затяжний приступ БА з розвитком гострої емфіземи легенів
- Торако-діафрагмальне - Пневмоторакс.
Фактори ріскаТЕЛА:
v Вік> 35 років
v Ожиріння
v Родоразрешение
v Гестози
v Варикозне розширення вен нижніх кінцівок
v Тривала іммобілізація
v Катетеризація магістральних та периферичних вен
v Великі хірургічні операції
v Цукровий діабет
v Оральна контрацепція
Синдроми гострої легеневої емболії
Масивна емболія Задишка, синкопальні стани, ціаноз з прогресуючою системною гіпотензією. (Обструкція> 50% легеневого кровотоку)
Інфаркт легені
Болі в грудній клітці плеврального типу, кашель, кровохаркання, хрипи над легенями, шум тертя плеври. (Типово для периферичної емболії)
Синдроми ТЕЛА
Помірна емболія Нормальне АТ (при обструкції> 30% легеневого кровотоку) наявність дисфункції правого шлуночка
Мала емболія Нормальне АТ, немає дисфункції правого шлуночка
Клінічна картина
- задишка (особливо у хворих без захворювання серця і легенів),
- біль у грудній клітці (схожа на виникаючу при гострій ішемії міокарда, а також з'являється при плевриті),
- кашель (можливо кровохаркання),
- серцебиття, у важких випадках втрата свідомості;
- при огляді найбільш характерні тахікардія, тахіпное,
- тріскучі хрипи в легенів (невідповідність виражених проявів дихальної недостатності і мізерної аускультативно картини в легких),
- ціаноз, набухання вен шиї, гіпотонія і шок.
Диференціальний діагноз :
o ІМ,
o пневмонія,
o ХСН,
o первинної легеневою гіпертензією,
o перикардитом,
o БА,
o пневмотораксом,
o злоякісним новотвором в грудній порожнині,
o переломом ребер та просто занепокоєнням.
ЕКГ ознаки гострої перевантаження правого шлуночка
1. Тип S I -Q III , зростання зубця R у ...
