Алтайський Державний Медичний Університет
Кафедра внутрішніх хвороб стоматологічного та педіатричного факультетів
Клінічна історія хвороби
Клінічний діагноз:
ІХС, миготлива аритмія, пароксизмальна форма, ХСН I стадія, II ФК
Барнаул, 2008 р.
Скарги
Основні скарги:
В· на перебої в роботі серця, що виникають раптово, приступообразно, тривалістю кілька хвилин, не пов'язані з фізичним навантаженням, супроводжуються відчуттям страху, тривоги, купіруються прийомом кордарона;
В· на задишку змішаного характеру в момент перебоїв у роботі серця, яка купірується прийомом кордарона;
В· на пекучі нападоподібні болі в області серця протягом декількох хвилин, не пов'язані з фізичним навантаженням, купіруються прийомом кордарона;
В· на часто виникаючі головні болі в скроневих областях ниючого характеру тривалістю кілька хвилин;
В· на часті запаморочення, супроводжуються непритомністю;
В· на постійне відчуття оніміння пальців ніг і рук.
Додаткові скарги:
В· на загальну слабкість;
В· на зниження працездатності.
Anamnesis morbi
Вважає себе хворим з 1988 року, початок пов'язує з опроміненням при роботі по ліквідації аварії на ЧАЕС.
Перші симптоми захворювання з'явилися в 1996 році зі пекучих болів в області серця при фізичному навантаженні, головних болів, частого запаморочення; за допомогою до лікаря не звертався.
Наступне загострення сталося в лютому 1998 року, раніше присутні скарги посилилися, а також стали виникати часті непритомності, яким передує запаморочення. Звернувся за медичною допомогою в поліклініку, звідки був госпіталізований. У лікарні поставили діагноз: ІХС, міокардіодистрофія. Через тиждень був виписаний з поліпшенням.
У 2000 році пацієнт був доставлений в лікарню на машині В«Швидкої допомогиВ», у зв'язку з прискореним перебоями в роботі серця, виникненням різких пекучих нападоподібний болю в ділянці серця ниючого характеру тривалістю кілька хвилин, частими запамороченнями В«без видимої причиниВ», після яких виникають непритомність. У лікарні поставили діагноз: ІХС, МКД, миготлива аритмія, пароксизмальна форма. При лікуванні стан пацієнта стабілізувалося, і через тиждень пацієнта виписали, призначивши препарат кордарон, який слід приймати в момент перебоїв у роботі серця.
У зв'язку з тим, що болі в області серця, не пов'язані з фізичним навантаженням, і перебої в роботі серця почастішали, запаморочення і головні болі стали більш інтенсивні, а також з'явилася задишка змішаного характеру в момент перебоїв у роботі серця, пацієнт щорічно госпіталізується в плановому порядку в періоди весняного і осіннього загострень.
В даний час госпіталізований в плановому порядку.
Anamnesis vitae
Народився в ______________., де проживає по сьогоднішній день. Сімейна обстановка і матеріальна забезпеченість сім'ї задовільні, народився п'ятою дитиною. Трудову діяльність розпочав у 16 років, працював механізатором на заводі, умови праці задовільні.
Житлові і санітарно-гігієнічні умови, а також режим харчування задовільні.
З 1996 року хворому встановлена ​​інвалідність III групи I ступеня, у зв'язку із захворюванням серцево-судинної системи.
Захворювання, перенесені в дитячому віці, не пам'ятає. Туберкульоз, венеричні захворювання, гепатит А, психічні травми заперечує.
Серед хронічних захворювань: хронічний бронхіт, хронічний гепатит В, хронічний гастрит.
Трансфузії НЕ переносив.
Після початку лікування з'явилася алергія на антибіотик пеніцилін. Серед хронічних інтоксикацій: куріння близько 30 років; наркотики і алкоголь не вживав.
Спадковість:
Легенда:
II5 - пробанд страждає миготливою аритмією; I2 - батько помер своєю смертю; I1 - мати, II2 - брат, II3 - сестра, II4 - брат патологією з боку серцево-судинної системи не страждають; II1 - сестра в даний час страждає остеохондрозом.
Висновок: в родоводу спадкування миготливої вЂ‹вЂ‹аритмії не виявляється.
Status praesens communis
Стан хворого задовільний, свідомість ясна, положення в ліжку активне. Статура пропорційне, конституція нормостеніческая, постава пряма, хода не змінена, температура тіла 36,6 В° С. Зростання становить 178 см, маса тіла 86 кг.
Шкірні покриви нормальної забарвлення, помірної вологості, еластичність шкіри збережена, витончень і ущільнень не виявлено, висипки немає.
Форма нігтів нормальна, ламкості і поперечної смугастість не виявлено.
Розвиток підшкірно-жирового шару помірне, найбільша відкладення жиру на животі, жировики відсутні, набряків немає.
Потиличні, шийні, підщелепні, над-і підключичні, ліктьові, біціпітальние, пахвові, підколінні, пахові лімфатичні вузли не пальпуються. Підшкірні венирозширені на нижніх кінцівках, безболісні.
Голова овальної форми, симетрична, положення пряме, симптом Мюссе негативний. Шия не викривлений. Пальпується щитовидна залоза - збільшена на рівні перешийка, щільної однорідної консистенції, безболісна.
Вираз особи змучене, очна щілина звичайних розмірів, випинання або западіння очних яблук не виявлено, яких змін век не виявлено. Кон'юнктива очей і склери звичайного забарвлення; зіниці округлої форми, реакція на світло пряма, содружественная, симптоми Греффе, Штельвага, Мебіуса негативні. Ніс правильної форми, губи симетричні, червоного кольору.
Слизові оболонки порожнини рота звичайного пофарбування без афт, пігментації, крововиливів; запах з рота відсутній. Мова рожевий, вологий; наліт, тріщини, виразки відсутні. Ясна й зів звичайного пофарбування.
Зуби покриті нальотом жовтого кольору, каріозні.
Зубна формула:
0 0 6 0 4 3 2 1
1 2 3 4 0 0 0 0
0 0 0 5 0 3 2 1
1 2 3 0 0 6 0 0
Мигдалини не виступають з-за дужок, рожевого забарвлення без нальоту, гнійних пробок і ранок немає.
Дослідження опорно-рухового апарату
кофігурація суглобів не змінена, шкіра над суглобами звичайного пофарбування, м'язова система розвинена нормально, контрактури відсутні, деформації та викривлення кісток немає.
При поверхневій пальпації температура шкіри над суглобами відповідає температурі тіла, обсяг активних і пасивних рухів не обмежений, суглобові шуми відсутні.
При глибокій пальпації випіт в порожнині суглобів, потовщення синовіальної оболонки, В«суглобові миші В»відсутні. Суглоби безболісні при русі.
При поколачивании кісток хворобливість не виявляється.
Дослідження органів дихання
Грудна клітина нормальної форми, симетрична, екскурсія обох сторін при диханні рівномірна, тип дихання змішаний, ЧДД 17 в хвилину.
При пальпації грудна клітка еластична, голосове тремтіння проводиться однаково на симетричних ділянках, болючість по ходу міжреберних нервів, м'язів, ребер відсутня.
Перкуторний звук над легенями ясний по всіх полях.
Топографічна перкусія:
Верхні межі легень
Права легеня (см)
Ліве легке (см)
Висота стояння верхівок
4
|
