Міністерство Охорони здоров'я Російської Федерації
Алтайський державний медичний університет
Кафедра клінічної фармакології
Зав. Кафедрою: д.м.н. професор Н.Б. Сидоренковому
Викладач: асистент к.м.н., З.А. Титова
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворого: ______
Клінічний діагноз: І.Б.С. Нестабільна прогресуюча стенокардія напруги. Пікс (2005 р.)
Куратор
студент 5 курсу
групи 509 лікувального факультету:
Капилов А.М.
2006 рік.
паспортні дані
1. Ф.І.О._______
2. ВІК: 79 років
3. ПОЛ: жіноча
4. РІК НАРОДЖЕННЯ: 1926, 10 жовтня.
5. МІСЦЕ ПРОЖИВАННЯ: м. Барнаул
6. ЧАС ВСТУПУ В КЛІНІКУ: 12.10.06
7. МІСЦЕ РОБОТИ: інвалід 1 гр.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ: ІХС, нестабільна стенокардія, Пікс (2005 р.).
СКАРГИ
На момент надходження основні скарги на: тиснуть болі стискаючого характеру, що локалізуються за грудиною і в області серця. Нудота, холодний піт, загальна слабкість і почуття страху, запаморочення. Задишка змішаного характеру при незначною фізичному навантаженні (ходьба менш 100метров).
ANAMNESIS MORBI
Вважає себе хворою з осені 2000 р, коли перенесла інфаркт міокарда, перебувала на лікуванні в стаціонарі МЛ № 1. З вересня 2003 року вперше з'явилися гострі стискаючі загрудінні болю, як наслідок фізізіческой навантаження (підйом на 3 поверх, ходьба більше 500 м), супроводжувалися задишкою, тахікардією. При цьому хвора приймала нітрогліцерин (1таблетка під язик), болю, як правило, купірувався. 12 вересня 2000 року з'явилася інтенсивні безпричинні болі стискаючого характеру, иррадиирущие в нижню щелепу, шию, ліву руку і лопатку, а також мають оперізуючий характер за рівнем шлунка, що локалізуються за грудиною і в області серця, брав нітрогліцерин без ефекту. Лікар викликаної швидкої допомоги на ЕКГ не виявив характерних для інфаркту міокарда змін. На наступний день стан покращився.
12 жовтня 2006 в 9.00 ранку з'явилися ті ж інтенсивні болі стискаючого характеру, иррадиирущие в нижню щелепу, шию, ліву руку і лопатку, а також мають оперізуючий характер за рівнем шлунка, що локалізуються за грудиною і в області серця, тривають більше 4,5 годин, і самостійно не проходили. Хворий переніс напад "на ногах". Лікар викликаної о 9.30 швидкої допомоги, по ЕКГ діагностував гострий інфаркт міокарда задньої стінки лівого шлуночка. У зв'язку з поставленим діагнозом хвора була госпіталізована в кардіологічне відділення МЛ № 1.
Протягом останнього місяці відзначає погіршення стану, з'явилися болі в області серця, за грудинной при незначній фізізіческой навантаженні (ходьба менше 100 метрів) і в спокої, болі купіруються прийомом нітрогліцерину. У перебігу 3 років відзначає підвищення артеріального тиску до 180/100мм.рт.ст. Постійно на протязі 3 років приймає індапамід, предуктал, коринфар, нітросорбід.
13.09.2023 р звернулася в поліклініку № 2 з вище зазначеними скаргами, після чого була направлена ​​в кардіологічне відділення МЛ № 1 для проходження планового лікування та постановки діагнозу.
ANAMNESIS VITAE
Народилася в Алтайському краї, в селі Залесово В1927 році в сім'ї робітника. Росла і розвивалася нормально. В фізичному і психічному розвитку не відставала від однолітків. У школу пішла в 7 років. Навчалася задовільно. Після закінчення школи навчалася в технікумі по спеціальності будівельник.
В даний час знаходиться на пенсії за віком і виробленому трудовому стажу.
Лікарської непереносимості не відзначається. Туберкульоз, психічні і венеричні захворювання у себе і родичів заперечує.
Любить гостру, солону, жирну їжу.
Алкоголь не вживає.
У дитинстві ангіною, кір не боліла, з дитячих інфекцій відзначає свинку.
Спадковість по роду захворювання не обтяжена. Має двох дітей.
СЬОГОДЕННЯ СТАН
Положення в ліжку активне. Свідомість ясна. Статура нормостеніческое. Шкіра і видимі слизові без змін, блідо-рожевого кольору. Лімфатичні вузли візуально не визначаються, при пальпації безболісні.
Кістково-м'язова система без змін.
Органи дихання.
Число подихів 17 в хвилину.
Дихання нормальне, ритмічне, тип дихання змішаний, задишки немає.
Носове дихання вільне, форма зовнішнього носа не змінена.
Пальпація і перкусія придаткових пазух носа безболісна. Гортань не деформована, відхилення її ходу від серединної лінії не виявлено. Голос не змінений.
Грудна клітка правильної нормостеніческой форми.
Грудний відділ хребта не змінений. Міжреберні проміжки не змінені, при пальпації безболісні, лопатки щільно прилягають до грудної клітки, ключиці розташовані симетрично, над - І підключичні ямки помірно виражені.
Обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання.
При пальпації грудна клітка резистентна, еластична, безболісна. Ребра в бокових відділах мають косе напрямок, грудина без змін.
Голосове тремтіння в симетричних ділянках відчувається однаково.
Перкусія легень
Порівняльна:
Перкуторнийзвук в симетричних точках на передній, бічних і задній поверхнях грудної клітки ясний легеневий.
Висота стояння верхівок легень над ключицями спереду - 4 см,
Позаду - на рівні остистого відростка 3 шийного хребця.
Ширина полів Креніга - 5 см.
Рухливість нижнього краю легких
вдих
видих
Сума
вдих
видих
Сума
Lin. Axillaris media
3
3
6
3
4
7
Lin. Scapularis
3
3
6
3
4
7
праворуч
зліва
Межі легень
праве
ліве
Lin. Parasternalis
V міжребер'ї
Lin. Medioclavicularis
VI міжребер'ї
Lin. Axillaris media
VIII міжребер'ї
VIII міжребер'ї
Lin. Axillaris posterior
IX міжребер'ї
IX міжребер'ї
Lin. Axillaris anterior
VII міжребер'ї
VII міжребер'ї
Lin. Scapularis
X міжребер'ї
X міжребер'ї
Lin. Paravertebralis
На рівні остистого відростка XII
грудного хребця
Аускультація легенів:
У всіх дев'яти парних точках вислуховується везикулярне дихання; хрипів, крепітації, шуму тертя плеври немає.
Система органів кровообігу.
При огляді: грудна клітка не змінена, патологічної та атипові пульсації в ділянці серця немає. Серцевий поштовх не пальпується. Пульсації в епігастральній ділянці та в яремній ямці немає. Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї по средінноключічной ...
