БАШКИРСЬКА ДЕРЖАВНИЙ
МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ.
КАФЕДРА ДИТЯЧИХ ХВОРОБ ДЛЯ ЛІКУВАЛЬНОГО
і стоматологічний факультети
Зав. кафедрою - проф. Еткіна Е.І.
Викладач - Бабенкова Л.І.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Куратор: Афанасьєв І.А.
гр. Л-407а
Уфа 2003
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА.
1. Буряченко Анастасія Дмитрівна
2. Вік - 5 міс, дата народження - 08.09.02
3. Пол - жіночий
4. Дата надходження - 10.02.03
5. Домашня адреса - м. Уфа ул.Б.Ібрагімова 37/2 кв. 13
6. Діагноз основний - ГРВІ
7. Ускладнення основного діагнозу - гострий обструктивний бронхіт середнього ступеня тяжкості, дихальна недостатність 1 ступеня.
8. Супутні - паратрофії 3 ступеня, перинатальна енцефалопатія, синдром гіперзбудливості.
СКАРГИ ХВОРОГО.
При надходженні в клініку: підвищення температури до 37,5 С, кашель, нежить, осиплість голосу.
На момент курації: почервоніння шкіри в області межьягодічной складки, вологість потилиці.
ІСТОРІЯ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ.
Зі слів матері дитина хворий два тижні. Захворювання почалося з підвищення температури та кашлю. Лікувалися цефазоліном. Через 8 днів настало поліпшення стану. Погіршення з сильним кашлем почалося 4 дні тому, лікувалися амоксиклавом. На п'ятий день - 10.02.03 направлені до стаціонару.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО.
-->>
1. Відомості про розвитку та перенесені захворювання дитини.
Дитина народилася від першої вагітності. Пологи на 37 тижні. Період від початку переймів до початку пологів - 12 годин. Проводилася стимуляція пологовій діяльності. Під час вагітності у матері анемія, загроза переривання, гестоз 2 половини (водянка).
Стан новонародженого.
Вага - 3350 р.
Зріст - 51 см.
Окружність голови - 36 см
Коло грудної клітки - 34 см
Перше прикладання до грудей через 40 хвилин
Пуповинної залишок відпав на 6 день
Вакцинація БЦЖ проведена на 4 день
Виписаний з пологового будинку на 6 день.
Стан новонародженого за шкалою Апгар: 1 хв - 6-7, 5 хв - 6-7
Вигодовування дитини.
Дитина знаходиться на змішаному вигодовуванні.
З двох міс. отримує яблучний сік. З п'яти місяців отримує молочну суміш В«BebiВ», молочну кашу, овочеве пюре, яблучне пюре.
Фізичне та нервово-психічний розвиток.
Усміхається з 2 місяців
Тримає голівку з 2,5 місяців
гуліт з 2 місяців
Намагається сидіти і повзати.
Перенесені захворювання
Пневмонія (2міс), ПЕП, синдром гіперзбудливості
Профілактичні щеплення
БЦЖ - 4 день
АКДС - 3 міс, 4 міс.
ОПВ-1 - 3міс
ОПВ-2 - 4мес.
Алергологічний анамнез.
Непереносимість окремих харчових продуктів не відзначається. В 2 міс отримував амоксиклав, цефазолін. Алергологічний анамнез у батьків і родичів не обтяжений. Житлово-побутові умови - суха, тепла квартира.
СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ
Вік батька - 28 років, матері - 23 роки. У матері хронічний пієлонефрит. Спадковість не обтяжена. Шкідливі звички батька - куріння, помірне вживання алкоголю, матері - куріння.
Схема родовідного дерева
Батько працює, мати у відпустці по догляду за дитиною. Освіта батьків - середньо-спеціальна. Побутові умови задовільні, дитина забезпечений окремим білизною, ліжком, іграшками.
СТАН ХВОРОГО.
Ощее стан дитини.
Під час неспання пожвавлений, довгостроково гуліт, махає іграшками.
Вага - 9800г.
Зростання - 67см.
Окружність голови - 44,5 см
Коло грудей - 47см
Шкіра: шкірні покриви бліді, в області міжсідничній складки гіперемія, вологість помірна. Еластичність нормальна, тургор м'яких тканин знижений. Симптом щипка і молоточковий симптом негативні. Дермографізм білий, неразлитой. На голові волосся довгі жорсткі. На спині Пушкова волосся немає.
Підшкірно-жирова клітковина: надлишково розвинена, розподілена нерівномірно, більше виражена на животі та стегнах. Косістенція - м'яка, В«пухкаВ».
Лімфатичні вузли: Серед лімфатичних вузлів пальпуються одиничні підщелепні і пахвові - округлі, діаметром 5 мм, м'які, безболісні, рухливі, неспаенние зі шкірою і навколишніми тканинами.
М'язи: м'язовий рельєф слабо виражений через надлишкового підшкірно-жирового шару. Живіт відвислий. Тонус м'язів знижений.
Обсяг пасивних рухів: в ліктьовому суглобі розгинання до 180 гр.
У лучезапясном згинання до 150 гр.
Розведення стегон - на 75 гр в кожну сторону.
Розгинання гомілки в колінному суглобі - 130гр
Згинання стоп - 120 гр.
Голова може стосуватися підборіддям акроміального відростка.
При русі руки до протилежного плеча пальці досягають акроміального відростка.
Обсяг активних рухів в м'язових групах і суглобах не менше обсягу пасивних рухів.
Кісткова система: форма голови - округла, окружність 44,5 см. Среловідний, вінцевий, потиличний шви, бічні і задній джерельця закриті. Передній джерельце - 2,5 * 2,5 см.
Стандарти фізичного розвитку дівчаток 5 міс, по даними міста Уфи.
Показники
Зростання
Маса
Коло грудей
Окружність гол.
66,09 см
7341г
43,48 см
43,13 см
2,51
670
1,93
1,96
Надлишок маси тіла - паратрофії 3 ст.
Показники
Буряченко Настя
Фіз. розвиток
Зростання
Маса
Коло грудей
Окружність гол.
67см
9800
47см
44,5 см
Норма
Велика
Вище середн.
Норма
Фізичний розвиток дисгармонійне.
ОРГАНИ ДИХАННЯ.
Огляд: Грудна клітка циліндричної форми, Без асиметрії і деформацій. Епігастральній кут прямий. Є Гаррісонова борозна. Дихання через ніс утруднене, тип дихання черевної. ЧД - 36 в хв, дихання поверхневе, неритмічне (34-48 в хв). Відокремлюване з носа слизувате. Кашель сухий, виражена інспіраторна задишка.
Пальпація: Грудна клітка помірно податлтвая, еластична. Голосове тремтіння ослаблене над усією поверхнею грудної клітини.
Перкусія: над симетричними участкаім грудної клітки перкуторний звук легеневий, з коробочним відтінком.
Топографічна перкусія: Верхня межа легень. Обидві верхівки відстають від ключиць на 2 см ВВЕР. Ззаду верхівки визначаються на рівні остистого хребця. Ширина полів Креніга справа і зліва - 3 см.
Нижня межа легень
лінія
праворуч
зліва
Среднеключичной
Середня пахвова
МПРБФПЮОБС
Паравертебрально
6 ребро
8 ребро
10 ребро
на рівні остистого отр.11 позвокна
-
8 ребро
10 ребро
на рівні остистого отр.11 позвокна
...
