МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ ФЕДЕРАЦІЇ
ПЕНЗЕНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ
Кафедра В«ХірургіїВ»
Курс урології
Курсова робота
Академічна історія хвороби
Клінічний діагноз: Сечокам'яна хвороба. Камінь нижній третини лівого сечоводу. Ниркова колька.
Основне захворювання: Сечокам'яна хвороба. Камінь нижній третини лівого сечоводу.
Ускладнення: Ниркова колька.
Пенза 2008р.
Паспортна частина
П.І.Б. пацієнта -------------------------------
Дата народження -------------------- р.;
Вік --- років;
Професія -------------------
Місце проживання -
Дата і час надходження ----------------------- р.
Попередній діагноз - Сечокам'яна хвороба.
Клінічний діагноз - Сечокам'яна хвороба. Камінь нижньої третини лівого сечоводу. Ниркова колька.
Дата курації - ------------------------------- Г.;
Скарги
Скарги на постійну ниючий біль в правій поперековій області, иррадиирующие в пах, що посилюються при навантаженні. Постійно турбують приступи нудоти і блювоти. Температура тіла 37,7 С.
Історія розвитку захворювання (ANAMNESIS MORBI)
Вважає себе хворою з -----------, коли вперше з'явилися гострі, інтенсивні, безперервні, що тягнуть болі в правій поперековій області. У зв'язку з цим хвора викликала швидку допомогу, після огляду лікаря хвора була доставлена ​​в ОКБ ім. Бурденко з діагнозом В«Гострий пієлонефрит В». У лікарні вона була направлена ​​на стаціонарне лікування в нефрологічне відділення.
Історія життя (ANAMNESIS VITAE)
Ріст і розвиток відповідає віку.
Короткі біографічні відомості:
Народилася і росла в с.Чаадаевка. Єдина дитина в сім'ї. Щеплення згідно графіку. Росла і розвивалася нормально. Матеріально-житлові умови нормальні. Харчується регулярно.
Побутовий анамнез: проживає в квартирі з усіма зручностями, матеріально забезпечена задовільно. Харчування нормальне.
Сімейний анамнез: не заміжня.
Шкідливі звички: не курить; алкоголем не зловживає, наркотичні речовини не вживала (зі слів пацієнта).
Перенесені захворювання і травми: ГРЗ, краснуха, вітрянка. Туберкульоз, новоутворення, венеричні, шкірні захворювання, психічні розлади, алкоголізм у себе і близьких родичів заперечує. Хворобою Боткіна не боліла.
Епідеміологічний анамнез: інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, кишкові інфекції заперечує.
Гемотрансфузійних анамнез: група крові - перша 0 (I), резус-фактор (Rh) - позитивний. Гемотрансфузій не було (зі слів пацієнта).
Генетичний анамнез: не обтяжений. Мати здорова, шкідливих звичок немає. Гормональними препаратами, зі слів пацієнта, не лікувався.
Алергологічний анамнез: алергічні реакції на лікарські препарати та харчові продукти не зазначає.
Гінекологічний анамнез: Менструальний цикл почався в 12 років, регулярний.
Загальний огляд
Загальний стан задовільний. Зовнішній вигляд відповідає віку. Свідомість ясна. Положення тіла - активне. Зріст - 164см. Вага - 50кг. Статура нормостеніческое, правильне, міцне. Вираз обличчя спокійний.
Шкіра суха, тепла, без вогнищ депігментації, без судинних змін. Видимих ​​пухлин не виявлено. Нігті нормальної конфігурації, не ламкі. Підшкірна клітковина розвинена помірно. Набряків немає.
М'язи розвинені нормально, симетричні з обох боків. Кістки не деформовані. Симптом "барабанних паличок "відсутня. Суглоби нормальної конфігурації. Очі без патологічного блиску, склери білі. Герпетичних висипань немає.
Слизова губ блідо-рожевого забарвлення, без герпетичних висипань, рубців, тріщин.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ.
Частота дихальних рухів 20 за хвилину. Форма грудної клітки правильна, симетрична, обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання. Ключиці і лопатки симетричні. Лопатки щільно прилягають до задньої стінки грудної клітки. Хід ребер косою. Надключичні і підключичні ямки виражені добре. Міжреберні проміжки простежуються.
Пальпація: грудна клітка регідность, безболісна. Голосове тремтіння симетричне, не змінено.
При порівняльній перкусії на симетричних ділянках грудної клітки ясний легеневий звук.
Межі легень
Нижня межа легень
Зліва
Праворуч
Linea parasternalis
(окологрудинная)
V міжребер'ї
-
Linea mammilaris
(серединно-ключично)
VI ребро
-
Linea axilaris anterior
(передня пахвова)
VII ребро
VII ребро
Linea axilaris media
(середня пахвова)
VIII ребро
VIII ребро
Linea axilaris post.
(задня пахвова)
IX ребро
IX ребро
Linea scapularis
(лопаткова)
X ребро
X ребро
Linea paravertebralis
(Навколохребцеві)
XI ребро
XI ребро
Висота стояння верхівок легень
Зліва
Праворуч
Спереду
3,5 см
3,5 см
Ззаду
на рівні VII
шийного хребця
Ширина полів Креніга праворуч і ліворуч по 7см
Рухливість нижнього краю легень
Зліва
Праворуч
Linea mammilaris
(серединно-ключично)
4 см
-
Linea axilaris media
(середня пахвова)
6,5 см
6,5 см
Linea scapularis
(лопаткова)
4 см
4 см
Аускультація: над усіма аускультативно точками вислуховується везикулярне дихання. Хрипів немає.
СЕРЦЕВО - СУДИННА СИСТЕМА.
При огляді області серця випинань, видимої пульсації не виявлено.
Пальпація: верхівковий поштовх пальпується в V міжребер'ї зліва на 1 см досередини від лівої среднеключичной лінії, сила помірна.
Серцевий поштовх і епігастральній пульсація не відзначаються.
Симптоми В«котячого муркотання В»не виявлено.
Перкусія.
Межі відносної тупості серця.
