Новосибірська державна медична академія
Кафедра хірургічних хвороб педіатричного факультету зав.кафедрою д.м.н., професор: І.Ю. Бравве
Куратор Алексєєва А.О.
Викладач д.м.н. Бородач А.В.
Група 2 курс IV рік 2010
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Прізвище:
Ім'я:
батькові:
Діагноз: Гострий калькульозний холецистит
Паспортна частина:
1
2 Час надходження: 30.08. 10
3 Жіночий
4 Вік: 70 років. (1940 рік)
5 Професія: інженер
6 Домашній адреса: м. Новосибірськ, Дзержинський район
7 Гострий холецистит
8 Гострий холецистит
9 Супутнє захворювання: відсутні
10 Ускладнення: відсутні
11 Операція: холецістоектомія
12 Післяопераційні ускладнення: відсутні
13 Група крові: 0 (I) Rh + (Позитивна)
Скарги:
2 вересня 2010.
На момент огляду скаржиться на слабкість. Болі в області шва, в правому підребер'ї, які посилюються при диханні і русі.
Опитування по органам і системам.
Зі боку органів дихання, задишка при фізичному навантаженні. Болю в грудній клітці, кашлю, не зазначає. Носових і легеневих кровотеч не зазначає. Зі боку серцево-судинної системи, скаржиться на почастішання серцебиття при фізичних навантаженнях. Скарги з боку нервової системи: вранці, присутні несильні головні болі давить характеру Зі боку ендокринної системи. Неспокійний сон. Іноді шум у вухах.
ANAMNESIS MORBI:
Вважає себе хворою з 29.08.10 року, коли, вперше, після вживання жирної їжі, виникли інтенсивні, переймоподібні болі в області правого підребер'я, иррадиирущие в праве передпліччя, що супроводжуються рясною блювотою з домішкою жовчі, яка приносила полегшення, а так само відзначає гіркота в роті. Хвора приймала препарати но-шпа, після яких хворобливі відчуття ставали менш інтенсивні. Але через годину-півтори болю поновлювалися, разом понад зазначеними симптомами.
30 серпня 2010, хвора звернулася до дільничного терапевта в поліклініку за місцем проживання. В це ж день була госпіталізована в МУЗ МКЛ № 2, з діагнозом В«Гострий холецистит В».
На даний момент, після проведення оперативного втручання, захворювання В«Гострий холециститВ», повністю усунуто і не несе небезпеки для життя пацієнтки.
ANAMNESIS VITAE :
1. Народилася в 1940 році в м. Москва, першою дитиною в родині. Росла і розвивалася в відповідності зі статтю і віком. Закінчила 10 класів середньої школи, потім поступила в інститут. Закінчила його за фахом інженер.
В дитинстві часто хворіла гострими респіраторними захворюваннями. Перехворіла краснухою, вітряною віспою.
2.Замужем. Є дочка, 43 роки.
3. Знаходиться на пенсії. Професійних шкідливостей не було.
4. Поживає в упорядкованій квартирі разом з чоловіком.
Вірусний гепатит, туберкульоз, холера, венеричні захворювання в анамнезу не відзначені. У 41 рік оперувала з приводу фіброми.
5. Шкідливих звичок не має.
6. Спадковість, хронічні захворювання не обтяжена.
STATUS PRAESNS COMMUNIS :
Загальний стан середньої ступеня тяжкості. Положення вимушене (на спині або на лівому боці). Зростання-150 см, вага-71 кг.
Підшкірно-жировий шар розподілений не рівномірно. Гіпертрофія, за жіночим типом (на рівні пупка -5 сантиметрів. Шкіра рожева. Вологість, тургор і еластичність шкіри знижені. Видимі слизові блідо рожевого кольору.
Волосяний покрив - розвинений відповідно віку. Оволосіння за жіночим типом. Грибкового поразки не відзначено. Набряків не виявлено.
При зовнішньому огляді лімфатичні вузли не візуалізуються. Привушні, підборіддя, підщелепні безболісні, розмір 1:0,5 см, еластичні, не зміщені щодо шкіри і прилеглих тканин.
Система органів дихання.
Дихання вільне, через ніс. Виділень з носа немає. Задишка, носового кровотечі не виявлено.
Слизова зіву блідо рожева. Мигдалини не збільшені.
Грудна клітка конічної форми, симетрична. Ширина міжреберних проміжків 1,5 см. Надключичні і підключичні ямки позначені слабо, виражені однаково з обох сторін.
Тип дихання грудний. Рух грудної клітини при диханні рівномірний.
Частота дихання 16 за хвилину.
Перкуторно виявляється ясний легеневий звук, однаковий з обох сторін.
Нижні межі легень:
Топографічні лінії | Ліве легке
Окологрудінная | - | 5 міжребер'ї |
Среднеключичной | - | 6 ребро |
Активна рухомість нижнього краю легень
Топографічні лінії | Ліве легке
Среднеключичной | - | 4 см
В інших положеннях обстеження не проводилося, у зв'язку в післяопераційним станом пацієнтки.
Аускультація: нормальне везикулярне дихання над усією поверхнею легень, хрипів немає, шуму тертя плеври немає.
Серцево-судинна система.
Пульс на променевій артерії (а. radialis) симетричний, ниткоподібний, слабкого напруження і наповнення, на обох руках однаковий.
Частота 76 удари на хвилину. Артеріальний тиск 150/80 мм Hg.
Грудна клітка в області серця не змінена. Видимої пульсації в ділянці серця не спостерігається. Серцевий поштовх відсутній.
Верхня межа на рівні 3 ребра. Розмір судинного пучка в 2 міжребер'ї 6 см.
Аускультація: тони серця ясні, шумів немає.
Діастолічний, систолічний тремтіння, симптом, "котячого муркотання" не визначаються.
Система органів шлунково-кишкового тракту.
Губи рожеві, вологі. Тріщини, виразки, висипання відсутні. Мова рожевого кольору, нормальної форми і величини, спинка мови обкладена, сосочки виражені слабо. Десни рожеві, кровотеч і дефектів немає. Слинні залози не збільшені, безболісні.
Запаху з рота не спостерігається.
Дослідження живота:
Живіт округлий, симетричний, в акті дихання відстає правий верхній квадрант. У правому підребер'ї асептична пов'язку розміром 10:10 см, суха.
За середньо ключично лінії праворуч дренажна трубка із силіконової гуми діаметром 8 мм.
З дренажу 100 мл відокремлюваного серозного характеру.
При поверхневій пальпації, живіт м'який, помірно болючий в правому підребер'ї. Які або патологічні утворення в черевній порожнині не пальпуються.
При перкусії притуплений перкуторний звук в проекції кісток малого тазу, під фланками живота немає.
При аускультації вислуховується перистальтичні шуми, помірної звучності 2-3 в течії 5 хвилин.
На перев'язці:
В правому підребер'ї ушіта операційна рана, лінійної форми. Краї рани без перифокальним запальних явищ.
Опорно-рухова система.
М'язи розвинені задовільно, при пальпації болючі, без ущільнень.
Тонус м'язів знижений.
Суглоби не деформовані, при пальпації безболісні.
Абсолютна і відносна довжина кінцівок:
Рука-(права/ліва): 60/60-60/60см;
Ноги-(права/ліва): 70/70-70/70см.
Вимірювання амплітуди рухів не проводилося у зв'язку з після операційним станом пацієнтки.
Система статевих органів.
Статеві органи розвинені правильно, оволосіння за жіночим типом. Розвиток первинних і вторинних статевих ознак відповідає віку.
Обгрунтування діагнозу і лікування
Диференціальний діагноз
Диференціальний діагноз, перш за все, проводиться з жовчно-міхурово колькою. При жовчно-міхурово кольці хворий ходить в пошуку становища, яке зможе принести йому полегшення. В області ж жовчного міхура визначається гостра болісність. Також спростувати цей діагноз можна за допомогою УЗД.
При гострому холециститі виражені нудота і блювота, болі локалізуються в епігастрії і віддають в спину.
Клінічний діагноз
ЖКБ. Гострий калькульозний холецистит
Діагноз поставлений на підставі:
В· скарг хворої на болі в правому підребер'ї, нудоту, сухість у роті, загальну слабкість;
В· даних анамнезу про нераціональному харчуванні, переважанні жирної їжі;
В· даних огляду, що виявив болючість в правому підребер'ї.
Рекомендації
1. Дотримання дієти з обмеженням жирної і гострої їжі.
2. Часте дробове харчування (до 6 разів на день)
3. Легка і середня фізичне навантаження через 3 тижні
4. Санаторно-курортне лікування через 6 місяців