ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра факультетської ПЕДІАТРІЇ
Історія хвороби дитини: 4 роки 9 місяців
Куратор:
студент 19 групи V курсу
Каріков Максим Михайлович
Луганськ 2010
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
Ф. І. Про:
Вік: 4 роки 9
Стать: жіноча.
Домашня адреса:
Дата надходження в стаціонар: 08.01.10. 19часов 45 хвилин
Діагноз при вступі: Гострий апендицит
Клінічний діагноз: Нейро-артритичний діатез. Ацетонемічний синдром.
СКАРГИ:
Нудоту, блювоту, відсутність апетиту, біль у животі, млявість, сонливість, запах ацетону з рота.
Анамнез хвороби:
Захворіла пару днів тому, коли з'явився нудота, блювання, біль у животі і рідкий стілець була викликана карета швидкої допомоги, був поставлений діагноз: гострий апендицит, госпіталізована в хірургічне відділення Луганської обласної клінічної лікарні. На наступний день після зняття діагнозу: гострий апендицит, пацієнтка переведена в лікувально-діагностичне відділення для уточнення діагнозу.
Анамнез життя:
Дівчинка народилася від першої вагітності. Пологи строкові, фізіологічні. З пологового будинку була виписана на 5-ту добу. Відпадання пуповини і загоєння пупкової ранки в строк. Дівчинка перебувала на грудному вигодовуванні. Фіксувати предмети очима початку в 1 міс. Стала впізнавати матір у 2,5 місяця. Сидіти почала в 6 місяців, стояти в 9 місяців, самостійно ходити в 1 рік. У 5 місяців з'явився перший зуб, до року зубів стало 8. У 3 місяці почала вимовляти окремі голосні букви, а в 10 місяців сказала перше слово "мама".
Розумово і фізично після першого року життя росла і розвивалася нормально, не відстаючи від своїх однолітків. Ознаки рахіту та ексудативного діатезу не спостерігалися.
Щеплення: щеплені за віком.
Здоров'я членів сім'ї: Мати здорова, батько здоровий. Аллергоанамнез: не обтяжений. Матеріально-побутові умови сім'ї хороші.
Зріст - 116 см
Вага - 16 кг
STATUS PRАESENS:
Стан дитини задовільний. Свідомість ясна, настрій спокійне, реакція на огляд адекватна, орієнтована в просторі і часі. У контакт входить швидко і легко.
Шкіра та видима слизова оболонка. При огляді: шкіра блідо-рожевого забарвлення. Рубців немає. Волосся хорошою густоти, блискучі, не ламкі. Нігті рівні, рожеві, блискучі. Брови і вії без особливостей. При пальпації: шкіра помірної вологості, еластична, чутливість збережена. Дермографізм червоний, час появи - 3 сек. Час зникнення - 10 сек.
Підшкірно-жировий шар.
Підшкірно-жирова клітковина слабо розвинена, розподілена рівномірно, видимих ​​набряків на обличчі та гомілки немає. При пальпації: підшкірно-жировий шар пружний, тургор тканини хороший.
М'язова система.
При огляді: м'язи розвинуті помірно, розподілені рівномірно. При пальпації: тонус м'язів хороший, симетричний. Сила м'язів хороша, симетрична. Локальних деформацій не виявлено.
Торкнемося система.
При огляді: хода правильна, рівна, впевнена. Постава не порушена. Видимих ​​деформацій скелета немає.
Система органів дихання
ОГЛЯД: Шкіра обличчя блідо-рожева, видимі слизові оболонки рожевого забарвлення. Задишки і ціанозу носогубного трикутника немає. Дихання через ніс не утруднене. Носові ходи не набрякла, без слизових виділень. Голос не змінений. Кашлю немає. Грудна клітка циліндричної форми, права і ліва половини грудної клітини симетричні. Ключиці і лопатки розташовані на одному рівні, лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Права і ліва половини грудної клітини при диханні рухаються синхронно; допоміжні м'язи в акті дихання участі не беруть. Тип дихання змішаний. Над-і підключичні ямки позначені досить, однаково виражені праворуч і ліворуч. Частота дихання - 16/мін. Ритм дихання правильний. Співвідношення пульс/дихання - 5/1 (пульс = 90/мін). Зів не гиперемирован. Мигдалини не гіпертрофовані.
Пальпація: При пальпації грудної клітки болючості не відмічається, еластичність задовільна. Голосове тремтіння не змінено, відчувається в симетричних ділянках грудної клітини з однаковою силою. Товщина шкірно-підшкірної жирової складки на симетричних ділянках під ключицею і лопаткою однакова, не потовщена.
ПЕРКУСІЯ:
Порівняльна перкусія.
При порівняльній перкусії в симетричних ділянках грудної клітки визначається ясний легеневий звук. Вогнищевих змін перкуторного звуку немає.
Топографічна перкусія.
Висота стояння верхівок:
праворуч спереду 2,5 см вище рівня ключиці
зліва спереду 2,5 см вище рівня ключиці
справа ззаду на рівні остистого відростка 7-го шийного хребця
зліва ззаду на 0,5 см вище рівня остистого відростка 7-го шийного хребця
Ширина полів Керніга: праворуч - 4 см, зліва - 4 см.
Нижні межі легень:
топографічна лінія праворуч зліва
среднеключичной 6 ребро ---
середня пахвова 8 ребро 8 ребро
лопаткова 10 ребро 10 ребро
паравертебральная остистий відросток 11грудня хребця
Рухливість нижнього краю легких:
на вдиху на видиху сума
по лопатки лінії 3 см 2 см 5 см
Аускультація: дихання везикулярне (чується 2/3 вдиху і 1/3 видиху), побічні дихальні шуми (Хрипи, крепітація, шум тертя плеври) не вислуховуються. Бронхофонія не змінена.
Серцево-судинна СИСТЕМА.
Скарг немає.
Огляд: подих середньої глибини, ритмічне, ЧДД - 18/мін. Шкірні покриви бліді, видимі слизові блідо-рожевого кольору. Набряків ніг при огляді не виявлено. Акроцианоза немає. При огляді судин шиї визначається слабка пульсація сонних артерій. Грудна клітка в області серця не змінена. Верхівковий поштовх візуально не визначається. Пульсації в епігастральній ділянці не виявлено. Форма пальців не змінена. На грудях і животі венозний малюнок відсутній.
Пальпація: Верхівковий поштовх пальпується в п'ятому міжребер'ї на 0,5 см досередини від среднеключичной лінії. Він локалізований, середньої сили, нормальної резистентності. Серцевий поштовх не пальпується. Епігастральній пульсація не виявляється. Симптому "котячого муркотання" не виявлено. Пульс на променевих артеріях однаковий на обох руках. ЧСС - 90/мін. Пульс ритмічний, задовільного наповнення і напруження, рівномірний. Дефіциту пульсу немає - PS = ЧСС = 90/мін. На скроневої, сонної, підколінної, задньої великогомілкової, стегнової артеріях і на артеріях тилу стопи пульсація симетрична, синхронна. Венний пульс на яремних венах без особливостей. Д - 100/60. Капілярного пульсу немає.
ПЕРКУСІЯ:
Межі відносної тупості серця:
права у правого краю грудини
ліва 0,5 см досередини від среднеключичной лінії на рівні 5-го міжребер'я
верхня на рівні 3 ребра, по парастернальних лінії
Поперечник відносної тупості серця 5 см. Серце має нормальну конфігурацію.
Межі абсолютної тупості серця:
права лівий край грудини
ліва збігаються з лівої кордоном відносної тупості
верхня на рівні 4 ребра, по парастернальних лінії
Поперечник абсолютної тупості серця 5 см. Права і ліва межі судинного пучка розташовані під 2-му міжребер'ї, по відповідним краях грудини. Поперечник судинного пучка 3,5 см.
аускультації: тони серця ясні, звучні. На верхівці - співвідношення 1 і 2 тонів не порушено. Шумів немає. Над аортою - співвідношення тонів не порушено. Над легеневою артерією - співвідношення тонів не порушено. Акценту і розщеплення не виявлено. Над проекцією тристулкового клапана (в області мечоподібного відростка) - тони звучні ясні, співвідношення 1 і 2 тону не змінено. У точці Боткіна - Ерба співвідношення 1 і 2 тони не порушено. Тони звучні, ясні. Шумів немає. Тони серця но...
