Департамент охорони здоров'я міста Москви
Державне освітня установа
Середнього професійної освіти міста Москви
Медичний коледж № 7
Департаменту охорони здоров'я міста Москви "
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Діагноз: Інфекційний мононуклеоз
Куратор-студент
312 групи 3курс
відділення "Лікувальна справа"
А. Д. Ніколаіді
Москва 2010
Попередні відомості про хворого
Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта:
Вік хворого (дата народження): 26 років
Стать: чол
Сімейний стан: неодружений
Освіта: незавершена вищу
Професія, посада (Інвалідність, безробітний): студент 4 курсу РУДНК, юрист в "Представництві Юралік Консалтинг "
Місце проживання: м. Москва
Дата і час надходження: 16. 04. 2010 у 21:30/22:00
Побічні дії ліків: немає
Ким направлений хворий: швидка допомога
Діагноз направітельний: Лихоманка неясної етіології. Діагноз при вступі: Ендогенна інфекція
Діагноз клінічний: Інфекційний мононуклеоз, среднетяжелой форма перебігу.
Дата встановлення клінічного діагнозу: 21.04.2023
Скарги при надходженні
15.04.10 днем, з'явилися температура до субфебрильних цифр, незначні болі при ковтанні, дискомфорт у горлі, на наступну добу температура піднялася до 38,5 приєдналася слабість, головний біль, була одинична ефемерна висипка на обличчі розміром близько 4 см, і одноразове потемніння сечі.
Деталізація скарг при захворюванні різних органів
СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ
Скарг не пред'являє. Форма грудної клітки правильна, нормостеніческая, симетрична. Надключичні і підключичні ямки не виражені.
Дихальні рухи ритмічні, обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання. Переважає черевний тип дихання. Число дихань в 1 хвилину - 18, ритм правильний. Грудна клітка при пальпації безболісна, цілісність ребер не порушена, поверхня їх гладка.
При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень визначається ясний легеневої звук. При топографічної перкусії межі легень визначаються:
Верхня межа легень
Висота стояння верхівки спереду: на 2 см виступають над ключицями.
Висота стояння верхівки ззаду: на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.
Нижня межа легень
Праве легке Ліве легке
Окологрудінная лінія 5 межреберье -
среднеключичной лінія 6 ребро -
Передня пахвова лінія. 7 міжребер'ї 7 міжребер'ї
Середня пахвова лінія. 8 ребро 8 ребро
Задня пахвова лінія. 8 міжребер'ї 9 ребро
МПРБФПЮОБС лінія. 10 ребро 10 ребро
Навколохребцеві лінія. Остистий відросток 11 грудного хребця.
Аускультація легенів:
Над легенями з обох сторін визначається везикулярне дихання. Хрипи, крепітація, шум тертя плеври не вислуховується.
Бронхофонія - збережена над всіма відділами бронхів.
СИСТЕМА ОРГАНІВ КРОВООБІГУ
Видимих ​​атипових пульсацій в ділянці серця не виявляється. Набухання шийних вен, розширення підшкірних вен тулуба і кінцівок, а також видима пульсація сонних і периферичних артерій відсутні. Верхівковий поштовх визначається в п'ятому межреберье зліва на среднеключичной лінії. Площа обмежена, 1,5-2см. Серцевий поштовх, феномени діастолічного та систолічного тремтіння в прекордіальной області, ретростернальная і епігастральній пульсації пальпаторно не визначаються. Зон гіперестезії і зони пальпаторной болючості не виявлено. Пульсація скроневих артерій і дистальних артерій нижніх кінцівок збережена, однакова з обох сторін.
Перкусія:
межі відносної тупості серця
верхня - 3-е межреберье
ліва - на 1,5 см досередини від среднеключичной лінії по 5-му міжребер'ї
права - по правому краю грудини 4-е міжребер'ї
поперечник відносної тупості серця 11 см
ширина судинного пучка 7см
При перкусії серця у хворого жодних відхилень від норми не виявлено.
Аускультація:
При аускультації число серцевих скорочень відповідає пульсу. Серцеві скорочення ритмічні, ЧСС 80/мін. Тони серця ритмічні, ясні, не розщеплені. Співвідношення гучності тонів не змінено: над верхівкою серця і біля основи мечоподібного відростками перших тонголосніше другого, над аортою і легеневою артерією другий тон голосніше першого.
Артеріальний тиск 115/75 мм рт. ст.
ЗАДИШКА (задухи)
Задишка і перебої в роботі серця не знайшлися
НАБРЯКИ
При надходженні в стаціонар у пацієнта було пастозна особа, через три доби набряки зникли.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ
Мова вологий, обкладений помірним нальотом, виразок і тріщин немає.
Десни блідо-рожевого кольору, без патологічних змін.
Зів: помірно гипереміровані, мигдалики, язичок, задня стінка глотки набряклі. На мигдалинах різні за величиною білувато-жовті, шорсткі нальоти, які легко знімаються.
Живіт симетричний, округлої форми, видима перистальтика відсутня.
При поверхневій орієнтовною пальпації: живіт м'який, безболісний. Апетит знижений. Стілець помірний 1 раз на добу, оформлений коричневого кольору. Диспепсичних явищ, жовтяниці і ознак внутрішньої кровотечі не виявилося.
Печінка і жовчний міхур: Нижній край печінки пальпується виступає з під краю реберної дуги на 1-2 см, гладкий, еластичний, помірно болючий. Жовчний міхур не пальпується. Симптом Ортнера-Грекова негативний, симптом Мюссе-Георгіївського негативний.
Розміри печінки по Курлову:
по правій среднеключичной лінії - 8см.
по передній серединній лінії - 9 см.
по лівій реберної дузі - 9 см.
Селезінка: виражена спленомегалія.
СИСТЕМА ОРГАНІВ сечовиділення
поперекової і надлобковой області при огляді не змінені. Нирки в положенні лежачи і стоячи не пальпуються. Пальпація в проекції нирок (у реберно-хребетної точці) і по ходу сечоводів (Сечоводо точки) безболісна.
Симптомпоколачивания негативний з обох сторін.
Дно сечового міхура не пальпується.
Сечовипускання регулярне, безболісне, сеча солом'яно-жовтого кольору.
ЕНДОКРИННА СИСТЕМА
За допомогою пальпації збільшення розмірів щитовидної залози виявити не вдалося. Заліза має звичайну консистенцію, не спаяна з оточуючими тканинами, безболісна при пальпації. Шкіра над поверхнею залози не змінена.
неврологічного статусу
Орієнтування в місці, в часі і конкретної ситуації збережена. Хворий контактний. Інтелект і емоції відповідають віку. Настрій рівне. Апетит знижений. Поведінка під час огляду адекватне. Парастезії, паралічі відсутні. Слух, нюх, смак, дотик не змінені і відповідають віку. Сон спокійний. Патології черепно-мозкових нервів за даними огляду не виявлено. Координація рухів не порушена.
ІСТОРІЯ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ (Anamnesis morbi)
Пацієнт вважає себе хворим з 15.04.10, відчув нездужання будинку, під час роботи за комп'ютером. З'явилися температура до субфебрильних цифр, незначні болі при ковтанні, дискомфорт у горлі, 16.04.10 температура піднялася до 38,5 приєдналася слабість, головний біль. Увечері цього дня викликав швидку допомогу.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ (Anamnesis vitae)
Народився в. м. Липецьку, першою дитиною за рахунком, у сприятливому забезпеченій родині.
Ріс і розвивався відповідно статтю і віком. У фізичному і психічному розвитку від своїх однолітків не відставав.
В даний час отримує вищу освіту в РУДНК, студент 4 курсу, має відстрочку від армії з приводу навчання на останньому курсі.
Неодружений, дітей немає. Є постійний сексуальний партнер.
Почав працювати з 23 років, помічником юриста в "Юралік Консалтинг", мається помірне психоемоційне напруження.
...
