Московський Державний Медико-Стоматологічний
Університет
Кафедра фтизіатрії
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
ХХХХХХХХХХ
Клінічний діагноз
Основне захворювання - інфільтративний туберкульоз верхньої частки лівої легені, МБТ (+)
Ускладнення - Немає
Супутні захворювання - хронічний бронхіт, виразкова хвороба шлунка, хронічний панкреатит, сечокам'яна хвороба
Куратор - Студентка 4 курсу
22 групи лікувального факультету
Загальні відомості
Прізвище, ім'я, по батькові хххххххх
Пол чоловічий
Вік 35 років
Сімейний положення розлучений
Освіта середнє
Місце роботи не працює
Місце проживання м. ххххххх
Час надходження до клініку 15 жовтня 2007
Скарги
На момент надходження в клініку хворий скаржився на кашель з трудноотделяемой мокротою, виникаючий вранці, загальну слабкість, підвищену пітливість ночами, інспіраторную задишку, що виникає при ходьбі
Історія справжнього захворювання
(anamnesis morbi)
Вважає себе хворим з серпня 2004 року, коли був вперше виявлений туберкульоз лівої легені
2005 рік - лікувався амбулаторно з позитивною динамікою
2006 рік - госпіталізація в ПТД № 12, лікування з позитивною динамікою
2007 рік - поступив в стаціонар для подальшого лікування за направленням з поліклініки
Історія життя
(anamnesis vitae)
Короткі біографічні дані - народився в Москві, 2 дитиною за рахунком, ріс і розвивався відповідно віку, освіта середня
Відомості про сім'ю - в даний час розлучений, дітей немає, у родичів туберкульозу не було
Трудовий анамнез - працює з 20 років, останнім часом працював водієм, в даний час не працює
Професійні шкідливості - немає
Побутовий анамнез - соціально-побутові умови незадовільні
Харчування - Регулярне
Шкідливі звички - палить з 15 років по 2 пачки, зловживає алкоголем
Перенесені захворювання - з 1995 року хронічний бронхіт, в 1997 році струс головного мозку, з 2000 року виразкова хвороба шлунку, хронічний панкреатит, з 2003 року сечокам'яна хвороба
Алергічний анамнез - алергічних реакцій на лікарські препарати та харчові продукти немає
Страховий анамнез - група інвалідності II
Спадковість - спадкових захворювань немає
Контакту з хворим на туберкульоз не було
Справжнє стан
(status praesens)
Загальне стан хворого задовільний
Положення активне
Статура правильне
Конституція нормостеніческая
Постава пряма
Хода швидка
Зростання 179 см, вага 78 кг, температура тіла 36,3 В° С
Загальний огляд
Шкірні покриви і видимі слизові - бліді, помірно вологі, тургор шкіри знижений, патологічних висипань немає, нігті правильної форми, патологічних змін немає
Підшкірно-жирова клітковина - розвинена помірно, набряків і пастозність немає
Лімфатичні вузли - потиличні, привушні, підщелепні, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні лімфатичні вузли не пальпуються
М'язова система - ступінь розвитку м'язів задовільна, тонус збережений, сила симетричних м'язів однакова, хворобливості і ущільнення при обмацуванні не виявлено
Кісткова система - кістки правильної форми, деформацій немає, болючості кісток при обмацуванні і поколачивания НЕ спостерігається, кінцеві фаланги пальців рук без патологічних змін
Суглоби - конфігурація не змінена, припухлості та видимих ​​деформацій ні, активні і пасивні рухи в суглобах збережені в повному обсязі, безболісні
Система органів дихання
Огляд
Ніс - дихання через ніс вільне, патологічних змін слизової носа немає
Гортань - голос гучний, чистий, захриплості і афонії немає
Грудна клітка - форма нормостеніческая, симетрична, викривлення хребта та асиметрія грудної клітки не виявлено
Дихання - тип дихання черевної, дихання середньої глибини, ритмічне, ЧД 17 в хвилину, спостерігається інспіраторна задишка, допоміжна мускулатура в диханні не бере участь, обидві половини рівномірно беруть участь в акті дихання
Пальпація грудної клітки
При пальпації хворобливих ділянок і набряклості шкіри не виявлено. Ширина міжреберних проміжків вузька. Грудна клітка еластична. Голосове тремтіння не змінено, однакове на симетричних ділянках грудної клітки
Перкусія легких
Порівняльна перкусія - по лівій і правій серединно-ключично лініях у над-і підключичних ямках, ключиці, на рівні I, II межреберья на симетричних ділянках відзначається коробковий звук. На інших ділянках відмічається ясний легеневий звук
Топографічна перкусія - межі легень в межах норми
Аускультація
При аускультації вислуховується везикулярне дихання, рівномірно проводиться в усі відділи, хрипи відсутні у всіх відділах. Бронхофонія не змінена, однакова на симетричних ділянках грудної клітки
Система органів кровообігу
Огляд області серця
При огляді області серця випинань і патологічної пульсації не виявлено
Пальпація
Верхівковий поштовх - локалізований в V міжребер'ї по лівій серединно-ключичній лінії, шириною 2 см, помірної сили, високий. Серцевий поштовх і тремтіння в області серця не визначається
Перкусія
Межі відносної тупості серця - в межах норми
Поперечник відносної тупості серця 11 см, довжина серця 12 см
Ширина судинного пучка - в II міжребер'ї становить 5 см
Конфігурація серця - нормальна
Межі абсолютної тупості серця - в межах норми
Аускультація
Тони серця приглушені, ритмічні, ЧСС 76 в хвилину, шумів немає
Дослідження судин
Огляд і пальпація артерій
При пальпації сонних, скроневих, плечових, ліктьових, променевих, стегнових і підколінних артерій локального розширення, звуження та ущільнення не спостерігається. Стінка лу-чевой артерії еластична, однорідна. Пульс синхронний, однаковий на обох променевих артеріях, ритмічний, 76 уд/хв, задовільного наповнення і напруги. Капілярний пульс негативний. Артеріальний тиск на обох руках 110/70 мм рт ст
Огляд і пальпація вен
Патологічних змін, ущільнення і болючості при пальпації немає
Система органів травлення
Огляд
Порожнина рота - мова рожевий, помірно вологий, сосочковий шар помірно виражений, нальоту, тріщин і виразок немає, ясна, м'яке і тверде піднебіння рожевого кольору, нальоту, геморагій і виразок немає, мигдалини не збільшені
Живіт - правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання, видима перистальтика шлунку і розширення вен черевної стінки відсутні
Пальпація живота
Поверхнева пальпація - живіт м'який, безболісний, симптоми подразнення очеревини і симптом флуктуації негативні, грижі та розбіжності прямих м'язів живота немає
Глибока пальпація - сигмовидна кишка циліндричної форми, з гладкою поверхнею, діаметром 2 см, безболісна, володіє пасивної рухливістю, не бурчить при пальпації. Сліпа кишка циліндричної форми, з гладкою поверхнею, діаметром 2 см, ...
