Алтайський державний медичний університет
Кафедра травматології, ортопедії та військово-польової хірургії.
Завідуюча кафедрою: професор Коломієць А.А.
Викладач: асистент Корніясова Є.В.
Куратор: студент 423 гр. Лозівських А.А.
Історія хвороби
Хворий: ________
Клінічний діагноз:
Закритий осколковий перелом правої ключиці в середній третині, зі зміщенням уламків
Барнаул-2006
Паспортні дані
П.І.Б.: _______
Вік: 24 роки.
Місце проживання: місто Барнаул.
Місце роботи: не працює.
Дата надходження в лікарню: 18 квітня 2006
Скарги
На момент курації хворий пред'являє скарги на:
- не постійні болі в області правого плеча, ниючого характеру, середньої інтенсивності, що посилюються при незначному русі, без іррадіації.
А namnesis morbid
Зі слів хворого 18 Квітень 2006 керуючи транспортним засобом (мопед) впав на праве плече, піднявшись на ноги, зауважив деформацію в області ключиці. Внаслідок цієї травми звернувся до травмпункту, де була проведена іммобілізація, і знеболення, після чого був доставлений у відділення травми кисті та стопи міської лікарні № 1, де були накладені кільця Дельбе, 22 квітня 2006 було проведена операція остеосинтезу з установкою спицевого апарату.
А namnesis vitae
Народився в сім'ї робітників. Ріс і розвивався нормально, в розумовому, фізичному розвитку не відставав від однолітків. Має середньо освіту. На даний момент є студентом Алтайського політехнічного університету. Протягом життя травм, операцій не було. З перенесених захворювань відзначає: ГРВІ, грип, ангіна. Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання заперечує. Гемотрансфузій не проводилося. Алергічних реакцій на харчові, промислові, лікарські алергени не виявлено. Шкідливі звички заперечує. Соціально-побутові умови задовільні.
Status praesens communis
Загальний стан хворого задовільний. Положення в ліжку активне. Свідомість ясна, вираз обличчя звичайний. Очні симптоми, ністагму немає. Поведінка звичайне, статура правильне, конституція нормостеніческая, зростання 183 см, вага 73 кг.
Шкірні покриви сухі, бліді. Еластичність і тургор шкіри в нормі. Оволосіння за чоловічим типом. Нігті звичайної форми, без аномалій і патологічних змін. Видимі слизові блідо рожевого кольору, без виразок.
Підшкірно жирова клітковина розвинена помірно, найбільша відкладення жиру наголошується на передній черевній стінці, набряків немає.
Доступні пальпації лімфатичні вузли (підщелепні, шийні, пахвові, пахові, над-і підключичні, ліктьові) не збільшені, безболісні.
Ступінь розвитку м'язів середня, м'язовий тонус знижений, хворобливості, ущільнень не спостерігається.
Система органів дихання:
Частота дихання 16 дихальних рухів у хвилину, дихання ритмічне. Носове дихання не утруднено. Голос не приглушений. Форма грудної клітки нормостеніческая, обидві половини симетричні, в акті дихання беруть участь однаково.
При пальпації грудної клітини температура шкіри на симетричних ділянках однакова. Резистентності не підвищена, голосове тремтіння проводиться однаково з обох сторін.
Перкусія: при порівняльній перкусії ясний легеневий звук
Аускультація: над легеневими полями вислуховується везикулярне дихання. Хрипів, шумів і крепітації немає.
Серцево-судинна система:
Огляд: патологічних пульсацій (в епігастральній ділянці, в яремній ямці і в області судин шиї) не спостерігається. В області серця патологічної пульсації, серцевого горба не виявлено. Верхівковий поштовх візуально не визначається.
Пальпація: ущільнень по ходу вен і болючості не виявлено. Пульс сильний, симетричний, ритмічний, наповнення хороше, не напружений. Частота пульсу 80 ударів на хвилину, збігається з ритмом серцевих скорочень. Верхівковий поштовх не усунутий від среднеключичной лінії (визначається на 1.5 см досередини від среднеключичной лінії, у V міжребер'ї, симптом "котячого муркотання" відсутня.
Перкусія: Кордон серця визначається:
права - по окологрудіннойлінії в IV міжребер'ї справа,
верхня - III ребро,
ліва - 1,5 см досередини від лівої среднеключичной лінії, у V міжребер'ї.
Система органів травлення:
Огляд: слизова оболонка порожнини рота і глотки рожева, чиста, волога. Мигдалини не виступають за піднебінних дужок, лакуни не глибокі, без виділень з них. Передня черевна стінка симетрична, бере участь в акті дихання. Видима перистальтика кишечника, грижового випинання і розширення підшкірних вен живота не визначаються.
Пальпації: напруженості і хворобливості м'язів немає, черевний прес розвинений помірно, розбіжність прямих м'язів живота відсутня, пупкове кільце не збільшено, симптом флуктуації відсутня. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний. Визначається високий тимпанічний звук. Симптом Менделя відсутня. Вільна рідина або газ в черевній порожнині не визначається. Вибухання в правому підребер'ї та епігастральній області відсутні, розширення шкірних вен і анастомозів, телеангіоектазії відсутні. Нижній край печінки закруглений, рівний, еластичної консистенції
Перкусія: Верхня межа визначається по правій окологрудінной, среднеключичной, передній пахвовій лінії на рівні VI ребра. Нижній край по правій среднеключичной лінії на рівні нижнього краю реберної дуги, по передній серединній лінії на 6 см вище пупка. Розміри печінки 10 х 8 х 7 см.
При огляді області проекції жовчного міхура на праве підребер'я в фазі вдиху випинання і фіксації цій області не виявлено. Жовчний міхур не прощупується. Симптом Ортнера негативний. Пальпаторно селезінка в положенні лежачи на спині і на правому боці не визначається. Перкуторно розміри на рівні Х ребра 4 * 6 см.
Органи сечовиділення:
При огляді поперекової області припухлості і набряків не виявлено. При бімануального пальпації в горизонтальному і вертикальному положенні нирки не визначаються. Сечовий міхур не пальпується. Сечовипускання не утруднене, безболісно, ​​3-4 рази на добу. Симптом В«поколачиванияВ» негативний з обох сторін.
Нервова і ендокринна системи:
Свідомість хворого ясне. Нав'язливих ідей, афектів, особливостей поведінки немає. Повністю орієнтований в просторі і в часі, товариський, мова правильна. На зовнішні подразники реагує адекватно. Слухові, зорові, нюхові, смакові функції не порушені. Вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком. Язик, ніс, щелепи, вушні раковини, кисті рук і стопи нормальних розмірів. Гігантизму, кретинізму, гіпогонадизму немає. Щитовидна залоза не збільшена, вузлів немає, безболісна.
Status localis
Огляд: деформації, дефігураціі суглобів і викривлень кісток немає. Праворуч, в області акроміально-ключичного зчленування видно спицеві апарат. Відзначається припухлість в області правого плечового суглоба. Вимірювання окружності суглобів: ліва верхня кінцівка: плече - 36 см, передпліччя - 32 см, права верхня кінцівка: плече - 37 см, передпліччя - 32, права нижня кінцівка: стегно -66 см, гомілка - 44 см, гомілковостопний суглоб - 25 см , ліва нижня кінцівка: стегно - 66 см, гомілка - 44 см, гомілковостопний суглоб - 25 см.
Поверхнева пальпація: температура над поверхнею суглобів не змінена, обсяг активних і пасивних рухів у всіх площинах в правому плечовому суглобі різко обмежений. Суглобових шумів немає.
Глибока пальпація: визначається болючість в ділянці правої ключиці.
Перкусія: при поколачивании визначається болючість в області правої ключиці.
Додаткові методи дослідження
1) Прицільний рентгенол...
