Алтайський державний медичний університет
Кафедра травматології та ортопедії
Завідуюча кафедрою: професор Распопова Е.А.
Викладач: к. м. н., доцент Чанцев А.В.
Куратор: Черепанов Є. Е.401гр.
Багрянського В. В.401гр.
Історія хвороби
Хворий:
Клінічний діагноз:
Закритий перелом лівої великогомілкової кістки в нижній третині зі зміщенням і лівої малогомілкової кістки у верхній третині зі зміщенням в умовах закритого остеосинтезу апаратом Ілізарова.
Хронічний стеатогепатоз
Барнаул 2005р.
АККБ м. Барнаул
Травматологічне відділення № 2
Палата № 4
Паспортні дані:
Ф.І. О.: ...
Вік: 38 років.
Місце проживання: с. Михайлівське.
Місце роботи: Михайлівське РВВС, старший слідчий.
Сімейний стан: одружений.
Дата надходження до лікарні: 25.11.05.
Час курації: з 19.12.05.
Гр. крові - III, Rh "-"
Клінічний діагноз: Закритий перелом лівої великогомілкової кістки в нижній третині зі зміщенням і лівої малогомілкової кістки у верхній третині зі зміщенням в умовах закритого остеосинтезу апаратом Ілізарова. Хронічний стеатогепатоз.
Скарги:
На момент курації хворий пред'являє скарги на тупий постійний біль в області перелому; печіння і біль у стопі; відсутність чутливості в області II міжпальцевих проміжку, відсутність розгинальних рухів пальців лівої стопи, незначну патологічну рухливість в області перелому.
Anamnesis morbi:
Побутова травма: 23.11.05г в 20: 00 при спробі викотити машину з гаража оступився, відчув хрускіт в області лівої гомілки, впав на спину. У пасивному положенні болю не відчував. Хворобливість виникала і різко посилювалася лише при русі. Чи не робив самостійні спроби піднятися з землі. Родичі викликали швидку допомогу на якій хворий був доставлений в ЦРЛ без введення анальгетиків і транспортної іммобілізації, де був оглянутий хірургом, проведена Rg - графія, в результаті поставлений діагноз закритий перелом верхній третині малогомілкової кістки та нижньої третини великогомілкової кістки зліва, накладена гіпсова пов'язка.
24.11.05г був доставлений в м. Барнаул в крайову поліклініку. Під час транспортування під гіпсовою пов'язкою виникли пролежні, що проявилися пузирямі.25.11.05г був госпіталізований в АККБ, травматологічне відділення № 2.
06.12.05г даному пацієнтові була проведена операція закритого остеосинтезу апаратом Ілізарова.
Anamnesis vitae
Народився 1967 році. Ріс і розвивався нормально, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставав.
У 3 роки переніс паротит.
Операцій в Протягом життя не було.
Епідемічний анамнез: туберкульоз, хвороба Боткіна, венеричні захворювання заперечує.
Спадковий анамнез не обтяжений.
Шкідливі звички: палить, алкоголем не зловживає.
Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів, побутових речовин і харчових продуктів не зазначає.
Гемотрансфузій не проводилося.
Status praesens communis
Загальний стан хворого задовільний, свідомість ясна. Положення хворого в ліжку активне. Вираз обличчя спокійний, поведінка звичайне, емоції стримані. Постава правильна, статура правильне. Хворий помірного харчування. Конституція нормостеніческая. Зростання хворого 187см, вага 81кг. Шкірні покриви нормального кольору, температури і вологості. Тургор шкіри не знижений. Підшкірно жирова клітковина виражена помірно. Слизова рота блідо-рожева, патологічних змін не виявлено. Периферійні лімфовузли не збільшені. При огляді очей - Незначна іктеричність.
Органи дихання:
Частота дихання 16 дихальних рухів у хвилину, дихання ритмічне. Носове дихання не утруднено. Голос не приглушений. Грудна клітка нормостеніческого типу, обидві половини симетричні, в акті дихання беруть участь однаково.
При пальпації грудної клітини температура шкіри на симетричних ділянках однакова, болючість не виявлена. Резистентність не підвищена, голосове тремтіння однаково проводиться в обох половинах грудної клітини.
Аускультативно: вислуховується везикулярне дихання по всіх точках. Хрипів немає.
Серцево-судинна система:
Пульс 74 удари на хвилину, ритмічний. Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичной лінії.
Межі серця в нормі.
Аускультативно: ритм правильний, тони серця ясні, нормальної гучності по всіх точках.
ЧСС 74 уд/хв, артеріальний тиск 120/80 мм рт. ст.
Сечовидільна система:
Оглядом поперекової області набряків і припухлості не виявлено. При глибокій пальпації нирки не пальпуються. Симптом поколачивания негативний. Сечовипускання безболісне, регулярне, 3-5 разів на день.
Система травлення:
При огляді ротової порожнини язик вологий, рожевий.
Апетит задовільний. Відрижки, печії, нудоти, блювоти немає.
Стілець не змінений, регулярний.
Область живота симетрична, передня черевна стінка бере участь в акті дихання.
Пальпація: живіт при пальпації м'який, болючість і напруження передньої черевної стінки не виявлені, грижових отворів немає, симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.
При перкусії передньої черевної стінки вислуховується тимпанічний звук, в області печінки та селезінки - стегновий звук. Розміри печінки по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижній край печінки не виходить з під краю реберної дуги. Поверхня рівна, гладка.
Жовчний міхур не пальпується. Міхурово симптоми негативні. Селезінка не пальпується.
Нейроендокринні система:
Свідомість хворого ясне. Чутливість не змінена. Вторинні статеві ознаки по чоловічим типом. Щитовидна залоза не збільшена, безболісна при пальпації.
Ортопедичний статус:
Положення хворого активну; пересувається на милицях з опорою на уражену кінцівку з навантаженням 1 маси тіла. Голова розташовується паралельно середньої лінії. Остисті відростки - на одній лінії. Надпліччя, грудна клітка - симетричні. Кути лопаток і крила клубових кісток розташовуються на одному рівні відповідно. Відстань від кутів лопаток до остистий лінії - 15см з кожною боку. Трикутники талії - по 7см з кожного боку. Вигини хребта розвинені нормально, постава не змінена.
Вимірювання:
Верхня кінцівку:
Права:
- окружності
передпліччя
нижня третина 18см
середня третина 23см
верхня третина 26см
плече
нижня третина 26см
середня третина 30см
верхня третина 36см
- абсолютна довга 27см: 30см;
Ліва:
- окружності
передпліччя
1. нижня третина 18см
2. середня третина 23см
3. верхня третина 26см
плече
1. нижня третина 26см
2. середня третина 30см
3. верхня третина 36см
- абсолютна довга 27см: 30см;
Нижня кінцівку
Права:
- окружності
гомілку
1. нижня третина 21см
2. середня третина 31см
3. верхня третина 32см
стегно
1. нижня третина 40см
2. середня третина 50см
3. верхня третина 55см
- абсолютна довга 48см: 46см;
Ліва:
- окружності
гомілку
1. нижня третина 24см
2. середня третина 33см
3. верхня третина 34см
стегно
1. нижня третина 37см
2. середня третина 41см
3. верхня третина 51см
- абсолютна довга 48см: 43см;
Параметри
Права сторона
|
