Тюменська державна медична академія
Кафедра нервових хвороб
Завідувач кафедри :
професор Клушин Д.Ф.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
хворого : .........
вік : 45 років
діагноз : Закрита черепно-мозкова травма. Забій головного мозку середнього ступеня тяжкості. Перелом піраміди скроневої кістки зліва. Симптоматична епілепсія.
куратор: Соломонового І.С.
група: № 422
Тюмень, 2006 р.
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
П.І.Б.: .........
Вік: 45 років
Стать: чоловічий
Сімейний стан: одружений
Національність: російська
Освіта: середньо спеціальне
Місце постійного проживання: м.Тюмень,
Професія: не працює
Дата вступу в клініку: 6 лютого 2006
СКАРГИ ХВОРОГО НА ДЕНЬ Курація
При зборі анамнезу скаржиться на загальну слабкість, обмеження активних рухів у правої верхньої кінцівки, порушення слуху в лівому вусі. Також запаморочення, нестійкість при ходьбі.
ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ СПРАВЖНЬОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
anamnesis morbi
Вважає себе хворим з 23 січня, коли при черговому нападі епілепсії на вулиці впав і вдарився головою. Приступ епілепсії пов'язує з припиненням прийому препарату. Скільки часу був без свідомості сказати не може. Після травми з'явилися обмеження активних рухів в правій верхній кінцівці, відсутність слуху у правому вусі і гематома в лівої скроневої області. Лікувався вдома самостійно. Ефекту небуло. 25 Січень викликав швидку допомогу, після огляду було рекомендовано звернутися в поліклініку. 29 січня хворий звернувся в поліклініку за місцем проживання, де йому виконали рентген голови та правої верхньої кінцівки та призначено лікування, (Яке не пам'ятає). Ефект від лікування не значний. 6 лютого 2006 звернувся самостійно в 2 обласну клінічну лікарню, звідки був госпіталізований в травматологічне відділення.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО
anamnesis vitae
Місце народження : народився в м. Тюмені. Побутові умови дитинства хороші. Хворів рідко.
Трудовий анамнез . За професією столяр. На даний момент не працює.
Побутовий анамнез : проживає в упорядкованої квартирі. Харчування повноцінне, різноманітне, регулярне.
Сімейний анамнез : неодружений
Шкідливі звички : палить протягом 20 років, по 10 сигарет в день. Зловживає алкоголем. Вживання наркотиків заперечує. Міцний чай і каву не вживає.
Перенесені захворювання : відзначає грип, ГРВІ. Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні та психічні захворювання заперечує.
Операції, контузії, переливання крові та кровозамінників заперечує.
У 2004 році отримав ЧМТ у наслідку, якій стали появлятся симптоматичні напади епілепсії.
Спадковий анамнез : не обтяжений
Алергологічний анамнез : сльозотеча, висипання, свербіж, набряки на продукти харчування, побутову хімію, шерсть домашніх тварин, пилок рослин, лікарські препарати заперечує.
Соматичний статус
Загальний огляд : загальний стан задовільний. Положення хворого активну. Свідомість ясна, вираз обличчя спокійний. Статура правильне, окремі частини тіла пропорційні і симетричні, відповідає віком і статтю. Зріст - 172 см. Вага - 70 кг. Тип конституції нормостеніческій (Голова овальна, шия помірно виражена, грудний відділ дорівнює черевному, кінцівки пропорційні тулубу, поздовжні розміри дещо менше поперечних). Хода нерівна, не впевнена. Фізичні вади і аномалії розвитку відсутні. Шкірні покриви блідого кольору, цілісність не порушена, ділянки пігментації і депігментації відсутні, вологість помірна, еластичність не змінена. Висипання, геморагічні явища, судинні зірочки, рубці, зовнішні пухлини відсутні. Нігті овальної форми, рожевого кольору. Волосся чисті, блискучі, без ділянок випадіння. Слизові оболонки блідо-рожевого кольору, помірної вологості, без геморагій і висипань. Підшкірна клітковина: розвиток помірне. Товщина складок: по 2 м/р по средіноключічной лінії - 1см, на рівні пупка назовні від краю прямого м'яза живота - 3 см. Лімфатичні вузли: пальпується підщелепної вузол з правої боку овальної форми, приблизно 1см, щільної консистенції, безболісний, рухливий, не спаяний з підшкірної клітковиною, шкіра над ним не змінена. Потиличні, привушні, підборіддя, шийні (передні, задні), над-, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, стегнові, підколінні вузли не пальпуються. Периферичні набряки відсутні. М'язова система поза осередку ураження розвинена задовільно. Атрофії та гіпертрофії мускулатури візуально не виявлено. Тонус збережений, сила м'язів не змінена, ущільнень і ділянок болючості немає. Кістки розвинені пропорційно, цілісність не порушена, поверхня гладка, болючість при пальпації і постукуванні відсутня. Зовні конфігурація суглобів не змінена, набряклість відсутня, шкіра фізіологічної забарвлення і нормальної температури, при пальпації безболісні, обсяг активних рухів збережений, шуми при русі відсутні.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ
Огляд . Форма грудної клітки нормостеніческая (переднезадний розмір менше бічного, над-і підключичні ямки виражені незначно, кут Людовика виразно видно, епігастральній кут наближається до 90 градусів, ребра в бокових відділах мають помірно косе напрямок, лопатки щільно прилягають до грудної клітки і розташовуються на одному рівні), симетрична. Деформації відсутні. Обидві половини учувствуют в акті дихання. Тип дихання черевної. Дихальні рухи нормальної глибини, ритмічні. ЧДД 18 в хв. Допоміжна мускулатура в акті дихання участі не приймає.
Пальпація. Форма грудної клітки нормостеніческая. Обидві половини участь в акті дихання. Хворобливість по ходу межреберья, ребер і точок Валле відсутні. Еластичність незмінним. Голосове тремтіння в симетричних ділянках грудної клітки відчувається однаково.
Перкусія . Порівняльна - над усіма полями легень вислуховується ясний легеневий звук.
Топографічна межі легень в межах норми.
Дихальна екскурсія нижнього краю легень: по задній пахвовій лінії правого і лівого легкого 6 см.
Аускультація Над усіма симетричними ділянками грудної клітини вислуховується везикулярне дихання. Побічні дихальні шуми відсутні. Бронхофонія однаково слабо проводиться над всіма симетричними полями легень.
Серцево-судинна система
Огляд . Деформації грудної клітки в області серця відсутні. Пульсація верхівкового поштовху візуально не простежується. Патологічна пульсація відсутня.
Пальпація. Верхівковий поштовх: локалізація - 5 міжребер'ї на 1 см досередини від среднеключичной лінії, площа - 2 на 2 см, приподнимающий. Патологічна пульсація відсутня.
Перкусія . Межі відносної серцевої тупості в межах норми.
Контури серця в межах норми.
Поперечник серця: 11 (5 + 6) см.
Ширина судинного пучка 6 см.
Конфігурація серця: нормальна.
Абсолютна тупість серця в межах норми
Аускультація . При аускультації тони серця не змінені, ритмічні. Додаткові тони і шуми відсутні. Пульс 60 ударів на хвилину синхронний, регулярний, повний, м'який. Артеріальний тиск на правій і лівій руці - 120/70 мм рт см.
СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ
Огляд. Порожнина рота. Запах відсутній. Слизова оболонка губ і щік фізіологічно...
