Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д. м. н.
Реферат
на тему:
"ЗАХВОРЮВАННЯ І ПОШКОДЖЕННЯ ОРГАНІВ
ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ І ТАЗА "
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., доцент
Пенза 2008
План
1. Планові оперативні втручання
2. Ведення хворих після планових операцій
Література
1. Планові оперативні втручання
Основним показанням до напрямку у палати інтенсивної терапії хворих, оперованих в плановому порядку з приводу захворювань органів черевної порожнини, є велика ймовірність розвитку у них небезпечних порушень гомеостазу у зв'язку з часто зустрічається його вихідної нестійкістю, а також внаслідок характеру виконаного хірургічного втручання. Інтенсивна терапія цієї категорії хворих в післяопераційному періоді передбачає:
забезпечення повноцінного знеболення;
підтримання центральної та периферичної гемодинаміки;
проведення збалансованої інфузійно-трансфузійної терапії з корекцією гіпо-і диспротеїнемії, порушень водно-електролітного обміну, кислотно-основного стану;
профілактику гострої дихальної недостатності і порушень газообміну проведенням респіраторної терапії;
адекватне енергетичне забезпечення;
профілактику ентеральної недостатності, відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту;
раціональну антибактеріальну терапію.
Найважливіше завдання післяопераційного ведення таких хворих полягає в попередженні та ранній діагностиці ускладнень, особливо післяопераційного перитоніту, гострої кишкової непрохідності, післяопераційного панкреатиту та різного роду кровотеч.
Найбільш поширеним ускладненням після операцій на органах живота є перитоніт. В післяопераційному періоді він обумовлює 70% релапаротомії. Причиною післяопераційного перитоніту зазвичай є неспроможність швів анастомозу і нагноєння гематоми при поганій санації черевної порожнини.
Своєчасна діагностика післяопераційного перитоніту і кишкової непрохідності вкрай складна, оскільки найчастіше на тлі інтенсивної терапії клінічна картина їх не має звичайних чітких проявів. У цій ситуації слід завжди акцентувати увагу на ознаках атипового перебігу післяопераційного періоду. До таких ознак необхідно насамперед віднести поява невизначених болів в області зробленої операції, збереження парезу кишечника більше 2-3 діб або зникнення перистальтики після її відновлення, поява і наростання клінічних та лабораторних ознак ендогенної інтоксикації, незважаючи на стимуляцію перистальтики кишечника і проведену комплексну інтенсивну терапію. Іноді, особливо після операцій на товстій кишці, навпаки, спостерігається гіперактивність кишкової моторики (відходження рідкого стільця) вже на першу-другу добу після операції. Особливо повинен насторожувати тривалий метеоризм, поєднується з затримкою вмісту в шлунку.
Неблагополуччя в животі підтверджується виявленням при оглядовій рентгенографії черевної порожнини помірно роздутих петель тонкої кишки з потовщеними стінками, особливо в зоні операції, нерівномірним скупченням рідкого вмісту в тонкій кишці без чітких рівнів.
При лабораторному дослідженні виявляється зсув лейкоцитарної формули периферичної крові, зростання лейкоцитарного індексу інтоксикації, підвищення осмоляльності плазми і змісту молекул середньої маси, надлишкова активація перекисного окислення ліпідів, підвищення азотемії. Особлива значимість цих показників проявляється в поєднанні з клінічною симптоматикою при динамічному спостереженні за хворим.
Найменші сумніви в сприятливому перебігу післяопераційного періоду служать підставою для перегляду програми інтенсивної терапії, посилення її антибактеріального компонента і компонентів, спрямованих на усунення ендогенної інтоксикації та гомеостатичної недостатності. В той же час ні в якому разі не можна допускати затримки з виконанням оперативного втручання, якщо немає впевненості в можливості нормалізувати становище тільки консервативною терапією. Якщо релапаротомії довелося виконати, та ще з приводу розлитого перитоніту, лікування повинно бути особливо енергійним, спрямованим на всі вузлові моменти формування ендотоксикозу.
В основі післяопераційної кишкової непрохідності лежить порушення пасажу вмісту по кишечнику. Труднощі діагностики цього ускладнення обумовлені тим, що порушення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту у вигляді парезу кишечника є типовим проявом післяопераційного періоду.
Клініка післяопераційної кишкової непрохідності характеризується посиленням болю в животі, здуттям живота, затримкою газів і стільця. При прогресуванні процесу нерідко з'являються переймоподібні болі, Нападоподібний перистальтика і диспепсичні розлади. Клінічну картину доповнюють дані рентгенологічного дослідження (затримка пасажу барію, наявність в кишечнику рідини і газу, поява в петлях кишок рівнів) і лабораторні дані (зростання гематологічних показників ендогенної інтоксикації).
Найбільш важливим методом профілактики і лікування післяопераційної кишкової непрохідності є виконана за показаннями інтраопераційна декомпресія кишечника різними способами. Раціональне дренування тонкої кишки покращує перфузію, усуває ішемію і дистрофію кишкової стінки, викликану її тривалим розтяганням, сприяє відновленню моторики кишки, нормалізації пристінкового травлення і попереджає, таким чином, розвиток синдрому ентеральної недостатності. Декомпресія кишечника проводиться в поєднанні з медикаментозною захистом кишки від гіпертонусу симпатичного відділу нервової системи, корекцією гемодинамічних і водно-електролітних порушень.
Клінічні прояви післяопераційного панкреатиту також зазвичай стерті і нетипові. Больовий синдром буває рідко. Найчастіше він проявляється важкопояснимою тахікардією, зміною психічного статусу хворого, зниженням діурезу, порушенням перистальтики кишечника, появою дископодібних ателектазів. Підозрілими на розвиток післяопераційного панкреатиту є і рентгенологічні ознаки у вигляді обмеження рухливості куполів діафрагми, пневматоз поперечно-ободової кишки і появи рівня рідини в лівому поддиафрагмальном просторі. Часто явні клінічні прояви гострого післяопераційного панкреатиту взагалі відсутні. У сукупності це призводить до маскування його під інші ускладнення раннього післяопераційного періоду (гостру серцево-судинну недостатність, пневмонію, перфорацію порожнього органа, неспроможність швів анастомозу, гостру кишкову непрохідність, перитоніт та ін), пізній діагностиці і погіршення результатів лікування.
Постановка діагнозу гострого післяопераційного панкреатиту (ОПП) може бути полегшена за допомогою багатофакторного аналізу значущості виявлених змін з розрахунком т. н. діагностичного індексу (ДІ ):
ДІ = - 35,5 + 0,004 ' [Амілаза крові (u/l)] +
+ 0,034 '[Оі-глутамілтранспептідаза (U/l)] +
+ 0,071 '[лактатдегідрогеназа (U/l)] +
+ 0,065 '[ШОЕ (мм/год)] +
+ 0,007 '[тривалість операції (хв)] +
+ 0,159 '[ЧСС (ударів в 1 хв)]
При використанні алгоритму за частоту серцевих скорочень слід приймати найбільш стійкі показники, реєструються в останні 2:00, попередні забору крові для лабораторного аналізу і не пов'язані з неадекватним знеболенням і явищами гіповолемії.
За допомогою ДІ вже в перші післяопераційні добу можна розділити хворих на три групи і конкретизувати тактику їх ведення, передбачаючи розширення переліку специфічних і неспецифічних впливів в Залежно від ступеня реакції підшлункової залози на хірургічну і анестези...
