Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Доповідь
на тему:
В«Шлунково-кишкова кровотечаВ»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
Введення
1. Анамнез
2. Об'єктивне дослідження
3. Лабораторні дані
4. Рентгенологічне дослідження
5. Лікування
В· Першочергові лікувальні заходи
В· Лікувальні заходи другої черги
В· Хірургічне втручання
6. Причини кровотеч з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту
7. Причини кровотеч із нижнього відділу шлунково-кишкового тракту
Введення
Шлунково-кишкова кровотеча часто служить причиною надходження хворих у ОНП. Його слід вважати потенційно жізнеугрожающіх до того моменту, поки не буде доведено протилежне. Незважаючи на прогрес в сучасній медицині, смертність при даному стані залишається постійної - близько 10%. Хоча основною скаргою більшості хворих є кривава блювота, кров'янистий стілець або мелена, слід пам'ятати, що шлунково-кишкова кровотеча може проявлятися і більш м'якими симптомами. Приховане шлунково-кишкова кровотеча може мати місце у хворих з гіпотензією, тахікардією, стенокардією, непритомністю, м'язовою слабкістю, спутаним свідомістю або навіть із зупинкою серця.
Як і при будь-якому істинно невідкладному стані, традиційна тріада - анамнез, об'єктивне дослідження та діагностика - поступається місцем негайним реанімаційним і стабілізаційним заходам.
1. Анемнезі
Ретельно зібраний анамнез нерідко дозволяє встановити джерело кровотечі. Слід з'ясувати наявність таких симптомів, як кривава блювота, блювота "кавовою гущею", мелена або стілець з домішкою крові. У класичних випадках кривава блювота або блювота "Кавовою гущею" вказує на локалізацію джерела кровотечі проксимальніше зв'язки Трейтца. Мелена припускає наявність джерела кровотечі проксимальніше або на рівні правої ободової кишки, а кров'янистий стілець вказує на більш дистальне колоректального кровотеча. Однак лікар повинен пам'ятати, що можливі винятки з цього правила. Втрата маси тіла або зміни в режимі стільця є класичними симптомами злоякісного новоутворення. Блювота і відрижка з подальшою кривавою блювотою припускають розрив слизової оболонки в місці з'єднання стравоходу і шлунку (синдром Маллорі-Вейсса).
Необхідно уважно вивчити медикаментозний анамнез хворого; це особливо стосується прийому саліцилатів, нестероїдних протизапальних препаратів та антикоагулянтів. Зловживання алкоголем чітко асоціюється з низкою причинних факторів шлунково-кишкової кровотечі, включаючи виразку, ерозивний гастрит і варикозне розширення вен стравоходу. Зв'язок між шлунково-кишковим кровотечею і кортикостероїдами залишається суперечливою. Прийом препаратів заліза й вісмуту може симулювати крейді-ну, а вживання деяких продути (Наприклад, буряка) - кров'янистий стілець. У подібних випадках аналіз калу на наявність крові за допомогою гваякової смоли дає негативний результат.
Слід зазначити анамнестичні дані про шлунково-кишкових кровотечах в минулому. Хоча повторні епізоди кровотечі, здавалося б, можуть мати один і той же джерело, на практиці це буває далеко не завжди. Анамнестичні дані про аортальний трансплантаті припускають можливість виникнення аортокішечной фістули.
2. Об'єктивне дослідження
При огляді хворого можуть виявлятися явна гіпотензія і тахікардія або менш виражені прояви, такі як зниження пульсового тиску або тахіпное. Ортостатичні зміни життєво важливих показників дозволяють виявити за допомогою інших даних приховане зменшення об'єму крові. Лікар повинен пам'ятати, що деякі хворі здатні переносити істотні втрати об'єму крові при мінімальних змінах (або навіть без них) життєво важливих показників. Аналогічно цьому при глибокій гіповолемії може спостерігатися парадоксальна брадикардія (імовірно в Внаслідок підвищеного тонусу вагуса).
Слід зазначити і дерматологічні ознаки. Холодна і липка шкіра - чітка ознака шокового стану. Наявність печінкових зірочок, пальмарной еритеми, жовтушності і гінекомастії говорить про попередньому захворюванні печінки. Петехії і пурпура змушують думати про попередньої коа-гулопатіі. Шкірні зміни можуть навести на думку про синдромі Пейтца-Джігерса, Ранд-Вебера-Ослера або Гарднера.
Ретельний огляд вуха, горла і носа іноді дозволяє встановити прихований джерело кровотечі, який і обумовлює проковтування крові з наступною блювотою кольору кавової гущі або меленою. Пальпація живота може виявити хворобливість, наявність пухлиноподібних мас, асциту чи орга-номегаліі. Дослідження прямої кишки є обов'язковим для виявлення присутності крові, визначення її зовнішнього вигляду (Яскраво-червона, каштанова або явно меленового відтінку), а також наявності пухлиноподібних мас.
3. ЛАБОРАТОРНІ ДАНІ
У хворих з істотним шлунково-кишковою кровотечею найбільш важливим лабораторним дослідженням є визначення групи крові та її сумісності. Важливість виявлення 0-негативної або тілоспеціфіческой крові детально обговорюється в главі 11 Б, тому 1 і в главі 85, том 2.
Інші важливі лабораторні дані включають результати клінічного аналізу крові з підрахунком лейкоцитарної формули і досліджень згортання. Крім того, можливі додаткові дослідження: визначення азоту сечовини, креатиніну, електролітів і глюкози, а також печінкові функціональні тести. Початкові визначення гематокриту не відображають дійсної величини крововтрати. Кровотеча у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту може служити джерелом підвищення рівня азоту сечовини за рахунок всмоктування гемоглобіну. Коагулометріческіе дослідження, включають визначення протромбінового часу, часткового тромбопластинового часу і підрахунок кількості тромбоцитів, очань важливі у хворих, одержуючих антикоагулянти або у хворих з попереднім захворюванням печінки. І хоча результати цих досліджень у інших хворих зазвичай бувають нормальними, їх все ж слід отримати, так як можливі (неподозреваемие) аномалії можуть спричинити за собою істотні зміни в тактиці проведення невідкладних заходів.
У хворих, що відносяться до вікової групі, в якій можна чекати ІХС, проводиться ЕКГ. Мовчав ішемія міокарда нерідко виникає вдруге внаслідок зниження доставки кисню до тканин, яке супроводжує шлунково-кишкова кровотеча.
4. Рентгенологічне дослідження
У хворих з шлунково-кишковим кровотечею зазвичай отримують стандартні знімки черевної порожнини. При відсутності спеціальних показань вони часто виявляються марними. Дослідження з барієвої контрастом також малоінформативною в умовах ОНП. Більше того, застосування барію ускладнює подальше проведення ендоскопії або ангіографії.
Гастроінтестинальна ангіографія іноді може встановити джерело кровотечі, особливо у випадках неясного кровотечі з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту. Однак для такої діагностики кровотеча повинно бути достатньо інтенсивним (0,5-2,0 мл/хв). Ендоскопія в більшості подібних випадків дає більш точну інформацію. Однак ангіографія дозволяє застосувати внутрішньоартеріальну емболізацію або вазопресорні препарати.
5. ЛІКУВАННЯ
Першочергові лікувальні заходи
Як і при будь-якому невідкладному стані, негайне проведення реанімаційних заходів може мати пріоритет пере...
