МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ РФ
ПЕНЗЕНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ
КАФЕДРА ХІРУРГІЇ
Зав.каф.: д.м.н., професор
Викладач: доцент кафедри
Академічна історія хвороби
хірургічного хворого
Куратор: студентка 6 курсу
Пенза 2008
Паспортні дані
Ім'я, прізвище, по батькові хворого: ______
Вік: Народилася ____
Місце проживання: Пензенська область
Місце роботи:
Група крові: А (II), Rh +
Дата та час надходження: 5.09.08., 9 40 - 9 45
Ким направлений хворий: станцією швидкої допомоги
Діагноз направив установи: гострий холецистит
Попередній діагноз: гострий холецистит
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: жовчнокам'яна хвороба, гострий флегмонозний, обтураційній холецистит
Ускладнення: емпієма жовчного міхура
Супутні захворювання: цукровий діабет 2-го типу, ожиріння I ступеня
Дата, час і назва виконаної операції: 6.09.08, 9 20 - 10 10 , лапароскопічна холецистектомія, дренування черевної порожнини
Дата початку курації: 10.09.2008.
Дата виписки: 16.09.2008.
Скарги
Хвора скаржиться на тупі, ниючі болі в правому підребер'ї з іррадіацією в поперекову область, у праву лопатку. Болі посилюються при зміні положення тіла, при диханні, кашлі. Так само її турбує постійна нудота, часта блювота (1-2 рази на день періодично з 26.08.08.), сухість у роті, загальна слабкість.
Історія справжнього захворювання
Бараєва С.Х. захворіла гостро 26.08.08., коли раптово з'явилися інтенсивні ниючі болі в правому підребер'ї з іррадіацією в поперекову область і в праву лопатку. Хвору турбувала сильна нудота. У той же день у неї двічі була блювота, спочатку шлунковим, а потім дуоденальним вмістом. Була викликана швидка допомога. Від запропонованої госпіталізації хвора відмовилася. Больовий синдром зберігався протягом півтора тижнів з поступовим наростанням інтенсивності. 3.09.08. і 4.09.08. температура тіла хворий коливалася від 36,9 0 С до 37,3 0 С. Вранці 5.09.08. болі в правому підребер'ї різко посилилися, у хворої була одноразова блювота. Була викликана швидка допомога, і пацієнтка була госпіталізована в ПОКБ ім.Н.Н. Бурденко в друге хірургічне відділення.
Історія життя
(Anamnesis vitae)
Короткі біографічні дані: роділась____ в 1953 р., в с. Іва, Ніжнеломовского району. Була єдиною дитиною в сім'ї. Росла і розвивалася відповідно віку. На даний момент є приватним підприємцем. Одружена. Має двох дорослих дітей (сина 30 років і дочка 25 років).
Побутовий анамнез: живе в трикімнатній квартирі з чоловіком. Умови для проживання хороші. Зони екологічного лиха не відвідувала. Харчується регулярно, різноманітно.
Шкідливі звички: Не палить і ніколи не курила. Алкоголь і наркотики не вживає.
Перенесені захворювання і травми: Рідко боліла ГРЗ. ВІЛ, венеричні хвороби, туберкульоз, вірусні гепатити у себе і найближчих родичів заперечує. Серйозних травм не було. Операцій не було. Страждає ожирінням 1 ступеня та цукровий діабет другого типу протягом 3 років. Постійно бере діабетон.
Епідеміологічний анамнез: контакти з інфекційними і лихоманить хворими заперечує. Кров ніколи не переливалася.
Гінекологічний анамнез: Менопауза з 48 років. Менструації були з 13 років, регулярні, помірні. В анамнезі п'ять вагітностей: двоє пологів і три аборту.
Алергологічний анамнез: непереносимість різних медикаментів, вакцин і сироваток, харчових продуктів не зазначає.
Спадковість: не обтяжена.
Об'єктивне дослідження хворого
( STATUS PRAESENS )
Стан хворої середньої ступеня тяжкості. Свідомість ясна. Статура гіперстенічна. Вага 77 кг. Зріст 160 см (маса тіла на 28% вище норми - у хворої ожиріння 1 ступеня). Температура тіла нормальна. Пульс 84 удари на хвилину, ритмічний. ЧСС 84 в хвилину. АТ 130 і 80 мм рт ст. ЧДД 22 в хвилину.
Особа хворий бліде. Шкірний покрив чистий, вологий, рожевого відтінку. Тургор шкіри знижений. На животі і ногах є розтяжки. Оволосіння за жіночим типом. Слизові чисті, рожевого кольору. Нігті рожевого кольору. Підшкірно-жирова клітковина сильно виражена.
У хворої пальпуються підщелепні, пахвові, пахові лімфатичні вузли. Вузли м'якою консистенції, безболісні, помірно рухомі і не спаяні з навколишньою тканиною, шкіра над лімфовузлами не змінена. Мигдалини не змінені, без нальоту.
Ступінь розвитку м'язів задовільна, тонус і сила м'язів знижені, хворобливість і ущільнення при пальпації не виявляється.
Кістки правильної форми, без деформації, болючість при пальпації і перкусії не виявляється.
Суглоби звичайної конфігурації, безболісні при пальпації, температура шкіри над суглобами відповідає температурі тіла, активні і пасивні рухи в повному обсязі.
Дихальна система.
Грудна клітка гіперстенічна типу. Епігастральній кут тупий. Ребра йдуть горизонтально, міжреберні проміжки звужені. Лопатки щільно прилягають до грудної клітки. При візуальному огляді область яремних вен не змінена. Над-і підключичні ямки симетричні. При спокійному диханні грудна клітка симетрична, обидві половини рівномірно беруть участь в акті дихання. Дихання поверхневе, часте, частота дихальних рухів 22 за хвилину.
При послідовної пальпації: надключичній області, ключиці, підключичної області, грудини, ребер, міжреберних проміжків передній і бічних поверхонь грудної клітки, а так ж над-, меж-і підлопаткових областей болючості не виявлено, грудна клітка еластична. Голосове тремтіння в симетричних ділянках грудної клітини однаково.
При порівняльній перкусії над усією поверхнею легеневої тканини відмічається ясний легеневий перкуторний звук. При топографічної перкусії: висота стояння верхівок легень справа і зліва на 3,5 см від верхнього краю ключиці спереду, на рівні С 6-7 ззаду. Ширина полів Креніга з обох сторін 7,5 см.
Нижня межа правої легені: по окологрудіннойлінії - 6 межреберье, по серединно-ключичній лінії - 6 ребро, по передній пахвовій - 7 ребро, по середній пахвовій лінії - 8 ребро, по задній пахвовій лінії - 9 ребро, по лопатки лінії - 10 ребро, по остистого відростка 11 грудного хребця.
Нижня межа лівої легені: по передній пахвовій лінії - 7 ребро, по середній пахвовій лінії - 8 ребро, по задній пахвовій лінії - 9 ребро, по лопатки лінії - 10 ребро, по остистого відростка 11 грудного хребця.
При аускультації над усією поверхнею легеневих полів вислуховується везикулярне дихання, хрипи відсутні. Бронхофонія однакова з обох сторін.
Серцево-судинна система.
Візуально область серця не змінена. Видимої пульсації яремних вен, набухання шийних вен, позитивного венного пульсу не спостерігається.
Пальпаторно пульсації під другому міжребер'ї справа і зліва не виявлено. Визначається слабка пульсація в ягулярной ямці. Пальпаторно верхівковий поштовх визначається ліворуч на 2 см досередини від серединно-ключично лінії в п'ятому міжребер'ї, помірної сили, розлитої, збільшеної довжини. Серцевий поштовх пальпаторно не визначається. При визначенні епігастральній пульсації виявляється невелика передатна пульсація з черевної аорти, слабшає на висоті глибокого вдиху. Діастолічний тремтіння на верхівці і систолічний тремтіння на аорті відсутні.
Перкуторно межі відносної серцевої тупості: права межа - на 1 см назовні від правого краю грудини в 4-му міжребер'ї, верхня - в 3-му міжребер'ї, ліва - На 2 см досередини від лівої серединно-ключично лінії і збігається з верхівковим поштовхом. Поперечник відносної тупості серця 12 ...
