Щоденник літньої виробничої практики з хірургії.
Паспортна частина:
П.І.Б.:
Стать: чол.
Вік: 31 рік.
Професія: рабочий.
Сімейний стан: одружений
Адреса:
Дата надходження в клініку: Липня 2000 року
Діагноз при надходженні: гострий панкреатит, набрякла форма.
Діагноз клінічний:
В· основне захворювання: гострий алкогольний панкреатит, набрякла форма.
Скарги хворого:
На момент курації хворий пред'являє скарги на: болі в епігастральній ділянці, помірної інтенсивності, тупого ниючого характеру, постійні, купирующиеся на час знеболюючими і спазмолітиками, оперізуючого характеру. Нудоту, багаторазову блювоту шлунковим вмістом, гіркота в роті, загальну слабкість, стомлюваність.
Історія захворювання:
Вважає себе хворим близько 3 діб, коли вперше після рясного вживання алкогольних напоїв та жирної їжі відзначив появу сильних болів в епігастральній ділянці оперізувального характеру, нудота і багаторазова блювота не приносить полегшення. Хворий після цього їжі не брав, лікувався знеболюючими і антацидами без особливого ефекту. Після огляду чергового хірурга запідозрений напад гострого панкреатиту, хворий госпіталізований в хірургічне відділення для подальшого обстеження і лікування. Раніше подібних нападів не відзначав, дієти не дотримувався.
Історія життя:
Туберкульоз, цукровий діабет, гепатит, СНІД, венеричні захворювання заперечує. Професійних шкідливостей не було.
Перенесені захворювання: відзначає часті ГРВІ, ангіни. У 1994 році оперований з приводу проникаючого поранення черевної порожнини з пошкодженням сальника.
Шкідливі звички: палить по пачці сигарет на день, в протягом багатьох років. Алкоголем вживає в кількості 100-200 мл (40% спирт) у тиждень, наркоманію, токсикоманію заперечує.
Алергологічний анамнез: непереносимості лікарських препаратів немає, алергічних реакцій на харчові агенти, запахи не було.
Дані загального об'єктивного дослідження:
Харчування підвищений, статура правильне. Тип конституції нормостеніческій.
Шкіра блідого кольору, висип, крововиливи, расчеси, пролежні, виразки відсутні. Тургор знижений, вологість не змінена. Слизові блідо-рожевого кольору, висипань і виразок немає. Набряки відсутні.
Деформацій, вкорочення кінцівок немає. При пальпації, поколачивании, навантаженні болючість не виявлена. Деформація суглобів не виявлено, обсяг рухів повний. М'язова система розвинена помірно, тонус нормальний.
Лімфатичні вузли: потиличні, привушні, підщелепні, підборіддя, шийні передні і задні, над і підключичні, пахвові, ліктьові і пахові, підколінні не пальпуються. Шкіра над лімфовузлами не змінена, безболісна. Селезінка не пальпується. При перкусії розмір селезінки: довжині-6 см, поперечник-4 см.
Система органів дихання:
Пальпація грудної клітки безболісна. Еластичність не змінена. Голосове тремтіння нормальне.
Порівняльна перкусія: симетрично перкуторний звук ясний легеневий.
Топографічна перкусія легень: межі легень в межах фізіологічної норми.
Аускультація легких: над симетричними ділянками легень вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає. Додаткові дихальні шуми не вислуховуються.
Серцево-судинна система:
Пульс 82 уд/хв., Симетричний на обох руках, величина кровонаповнення на променевих артеріях правої і лівої рук однакова. Швидкість, наповнення, напруга нормальне, пульс ритмічний,. АД 160/90 мм.рт.ст.
Перкусія області серця:
1. Висота стояння діафрагми по правій среднеключичной лінії - 6-е міжребер'ї.
2. Межі відносної серцевої тупості:
а) правая: 4 міжребер'ї - 1 см назовні від правого краю грудини.
б) ліва: 2 см досередини від серединно-ключично лінії в 5-му міжребер'ї.
в) верхня: 3-е ребро по лівій окологрудінной лінії.
Аускультація серця: тони серця приглушені, ритмічні, додаткових шумів не вислуховується.
Артерії: при пальпації визначається пульсація сонних, променевих, підколінних артерій. Кровонаповнення артерій нормальне, морфологічні зміни відсутні. Симптоми ішемії периферичних ділянок кінцівок відсутні.
Відня: набухання вен шиї, грудної клітки, живота, при затримці дихання, напруженні, покашливании немає. Трофічні розлади (облисіння, пігментація, виразки) відсутні. Набряків немає.
Система органів травлення:
Мова вологий, сосочки виражені добре, вкритий білим нальотом.
Огляд живота: форма правильна, обидві половини симетричні. Слабо бере участь в акті дихання. При огляді живота ділянок гіперпігментації, перистальтики, висипу, гриж, венозних колатералей, расчесов, крововиливів немає. На передній черевній стінці відзначається післяопераційний рубець среднесредінной лапаротомії.
Поверхнева орієнтовна пальпація: Живіт м'який, не роздутий, при пальпації відзначається болючість в епігастральній ділянці. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Глибока, ковзна, методична, топографічна пальпація по методу Образцова - Стражеско: пальпується сигмовидна кишка безболісна, циліндричної форми, гладка, щільна, діаметром до 2 см, не урчать. Сліпа кишка безболісна, щільна, гладка, діаметром до 2.5 см, не урчать, інші відділи не пальпуються. Печінка при пальпації безболісна, поверхня гладка, нижній край рівний, збільшення розмірів немає. Ущільнення відсутні. Жовчний міхур не пальпується. При перкусії живота відзначається притуплення перкуторного звуку в епігастральній ділянці.
При аускультації живота вислуховуються звичайні шуми кишкової перистальтики, систолічного шуму над областю ниркових артерій немає. У черевній порожнині вільної рідини немає.
Сечовидільна система:
Шкіра бліда, набряки відсутні, відзначається підвищена сухість шкіри, пастозність немає. Нирки не пальпуються. При поколачивании по поперекової області з обох сторін відзначається помірна болючість.
Нервова система, органи чуття:
Симптом Ромберга негативний. Судоми, тремтіння, парестезії, паралічі відсутні. Чутливість (тактильна, больова, температурна) не змінена.
Рефлекси: зіничний, рогівковий, з ахіллового сухожилля, колінні - живі. Патологічних рефлексів немає. Дермографізм червоний, з'являється через 10 сек, стійкий.
Нюх, зір, слух не порушено.
Попередній діагноз: Гострий алкогольний панкреатит.
План обстеження хворого та дані додаткових методів дослідження:
План обстеження:
1. Клінічний аналіз крові.
2. діастаза сечі.
3. Визначення групи крові та резус фактора.
4. Кров на реакцію Вассермана.
5. Кров на HBs, HCV антиген.
6. Біохімічний аналіз крові: сечовина, креатинін, білірубін, о. білок, АСТ, АЛТ, ПТІ, фібриноген, цукор, електроліти.
7. Загальний аналіз сечі.
8. Флюорографія органів грудної клітини.
9. Узі органів черевної порожнини.
10. Екг.
Дані додаткових методів дослідження:
Клінічний аналіз крові:
Еритроцити: 4,2 * 10 12 /л, Гемоглобін: 123 г/л, Лейкоцити: 12,3 * 10 9 /л, базофіли!%, Еозинофіли 1%, паличкоядерних: 3%, Сегментоядерние: 68%, Лімфоцити: 16%, Моноцити: 5%, Сое: 20 мм/год,
Висновок: лейкоцитоз, прискорення ШОЕ
Визначення групи крові та резус фактора:
Висновок: AII , Rh +
Кров на RW від: 16.07.00 - негативна
Кров на HBs, HCV антиген від: 16.07.00 - не виявлені.
Біохімічний аналіз крові від: 16.07.00
<...
