Паспортна частина:
П.І.Б.:
Вік: 19 років.
Професія: бухгалтер
Дата надходження: 15.07.00.
Дата початку курації:
клінічекую діагноз: вагітність 38-39 тижнів, пізній гестоз: нефропатія легкого ступеня тяжкості (I ступеня), ускладнений акушерсько-гінекологічний анамнез, анемія I ступеня.
Скарги на момент курації: на періодичні головні болі, без чіткої локалізації, дифузні, що виникають більше до вечора, набряки на нижніх кінцівках, більше на стегнах і стопах, підвищення артеріального тиску до 160/90 мм.рт.ст., загальну слабкість, підвищену стомлюваність, зниження апетиту.
Анамнез:
Туберкульоз, цукровий діабет, гепатит, СНІД, венеричні захворювання заперечує. Спадковість: у матері відзначалися явища гіпертензії і набряклості нижніх кінцівок у другому періоді пологів. За іншої патології спадковість не обтяжена.
Алергологічний анамнез: алергічних реакцій на лікарські препарати, харчові агенти по типу кропивниці висипки і ін не відзначала.
Шкідливі звички: не має.
Травм і операцій не було.
З перенесених захворювань: ГРВІ, грип, ангіна, гострий бронхіт.
Менструальна функція: менструації з 12 років, встановилися не відразу, регулярні менструальні цикли відзначала з 14-15 років, виділення помірні, тривалістю 4-5 днів, цикл по 28-29 днів.
Дата останньої менструації: 14.11.99.
Статева життя: початок статевого життя з 16 років, поза шлюбом, статеві контакти нерегулярні, з 18 років перебуває у шлюбі.
Чоловік практично здоровий, хронічних і спадкових захворювань не має.
Контрацепція: до шлюбу приймала гормональні оральні контрацептиви протягом 6 місяців, після шлюбу контрацепцію не застосовувала.
Гінекологічні захворювання: у 16 ​​років перенесла двосторонній аднексит, пройшла курс лікування, рецидивів захворювання не було.
дітородного функція: вагітностей-2, перша закінчилася абортом у 1998 році (медичним), 2 - справжня.
Перебіг цієї вагітності: на обліку з 7 тижнів вагітності, вихідний вага 51 кг перша половина вагітності протікала без особливостей, в 8 тижнів вагітності пройшла курс лікування з приводу алергічного дерматиту. Перше ворушіння плода не пам'ятає, у другій половині вагітності зазначила патологічну прибавку у вазі до 12 кг, поява головних болів дифузного характеру, набряклість нижніх кінцівок, більше гомілок і стоп переважно у другій половині дня, підвищення артеріального тиску до 160/90 мм.рт.ст. при звичайних цифрах артеріального тиску 120/80 мм.рт.ст.
Об'єктивно:
1. Об'єктивне загальне дослідження:
Загальне стан середньої важкості, статура правильне, нормостеніческій тип конституції, звичайного харчування.
Шкірні покриви звичайного пофарбування, помірної вологості. Тургор знижений, вологість не змінена. Молочні залози розвинені правильно, додаткових молочних залоз не виявлено.
Набряки: визначається набряклість стоп і гомілок до верхньої третини, на стегні і передньої поверхні живота, обличчі набряків немає.
Деформацій, вкорочення кінцівок немає. При пальпації, поколачивании, навантаженні болючість не виявлена. Деформація суглобів не виявлено, обсяг рухів повний. М'язова система розвинена помірно, тонус нормальний.
Лімфатичні вузли: потиличні, привушні, підщелепні, підборіддя, шийні передні і задні, над і підключичні, пахвові, ліктьові і пахові, підколінні не пальпуються. Шкіра над лімфовузлами не змінена, безболісна. Селезінка не пальпується.
Пальпація грудної клітки безболісна. Еластичність не змінена. Голосове тремтіння нормальне.
Порівняльна перкусія: симетрично перкуторний звук ясний легеневий.
Топографічна перкусія легень: межі легень в межах фізіологічної норми.
Аускультація легенів: над симетричними ділянками легень вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає. Додаткові дихальні шуми не вислуховуються.
Серцево-судинна система:
Пульс 82 уд/хв., Симетричний на обох руках, величина кровонаповнення на променевих артеріях правої і лівої рук однакова. Швидкість, наповнення, напруга нормальне, пульс ритмічний,. АД 160/90 мм.рт.ст.
Перкусія області серця: межі серця в межах фізіологічної норми.
Аускультація серця: тони серця приглушені, ритмічні, додаткових шумів не вислуховується.
Артерії: при пальпації визначається пульсація сонних, променевих, підколінних артерій. Кровонаповнення артерій нормальне, морфологічні зміни відсутні. Симптоми ішемії периферичних ділянок кінцівок відсутні.
Відня: набухання вен шиї, грудної клітки, живота, при затримці дихання, напруженні, покашливании немає. Трофічні розлади (облисіння, пігментація, виразки) відсутні.
Система органів травлення:
Мова вологий, сосочки виражені добре, вкритий білим нальотом.
Огляд живота: збільшений відповідно до терміну вагітності. Обидві половини симетричні. Слабо бере участь в акті дихання. При огляді живота ділянок гіперпігментації, перистальтики, висипу, гриж, венозних колатералей, расчесов, крововиливів немає. Поверхнева орієнтовна пальпація: Живіт м'який, не роздутий, при пальпації безболісний. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. При глибокій пальпації патологічних утворень немає.
Сечовидільна система:
Шкіра бліда, набряки відсутні, відзначається підвищена сухість шкіри, пастозність немає. Нирки не пальпуються. При поколачивании по поперекової області з обох сторін болючості немає.
Чутливість (Тактильна, больова, температурна) не змінена.
Рефлекси: зіничний, рогівковий, з ахіллового сухожилля, колінні - живі. Патологічних рефлексів немає. Нюх, зір, слух не порушено.
2. спеціальне акушерське дослідження:
Розміри тазу: 26-29-31-21 см.
Крижовий ромб: 10,5 на 11 см., індекс Соловйова 15 см. Висота стояння дна матки: 35 см., окружність живота 90 см., матка в нормальному тонусі, помірно збудлива. Розташування плода поздовжнє, передлежить головка, перша позиція, передній вид. Серцебиття плоду вислуховується нижче пупка зліва, частота 140 уд/хв, ритмічне.
Піхвові дослідження:
Піхва вузьке, слизова гіперемована, піхвова частина шийки матки ерозірованних. Характер виділень слизовий, шийка розташована по центру. Довжина 1,5 см, консистенція зам'яким, цервікальний канал закритий, кістки тазу без екзостозів.
Лабораторні дані:
Клінічний аналіз крові:
Еритроцити: 3,6 * 10 12 /Л, Гемоглобін: 106 г/л, Лейкоцити: 6,3 10 9 /л, базофіли 1%, Еозинофіли 1%, паличкоядерних: 3%, Сегментоядерние: 68%, Лімфоцити: 16%, Моноцити: 5%, Сое: 20 мм/год, тромбоцити 250 10 * 9.
Висновок: гіпохромна анемія, прискорення ШОЕ
Визначення групи крові та резус фактора:
Висновок: AII, Rh +
Кров на RW - негативна
Кров на HBs, HCV антиген - не виявлені.
Біохімічний аналіз крові:
Білірубін: 12,2 ммоль/л, Загальний білок: 52 г/л, АСТ: 0,33, АЛТ: 0,33, Цукор: 4,8 ммоль/л, Сечовина: 8 ммоль/л, Креатинін: 70 мкмоль/л, ПТИ 80%, К 4,1 мкмоль/л, Са 2,7 мкмоль/л, Na 136 мкмоль/л, Cl 96 мкмоль/л
Висновок: гіпопртеінемія.
Загальний аналіз сечі:
Колір: сол/жел, Прозорість: л/каламуть, Реакція: лужна, Питома вага: 1022, Білок: 1г, Цукор: ні, Лейкоцити: 6-8, Плоский епітелій: 1-5
Висновок: лейкоцитурія, помірна протеїнурія.
Флюорографія органів грудної клітини від 22.09.99: органи грудної порожнини без патологічних змін, випоту в плевральній порожнині немає.
ЕКГ: ритм синусовий, горизонтальний напрямок е...
