Реферат Диференціальна діагностика ГЕРХ та ІХС

Скарга на біль у грудній клітці є, мабуть, найбільш часто зустрічається симптомом у клінічній практиці, тривожним як для пацієнта, так і для лікаря. Часто пацієнт буває наляканий можливим кардіальним генезом больових відчуттів, а перед лікарем виникає важке завдання прийняття діагностичного рішення, яке визначає відповідну терапевтичну стратегію.

Відомо, що при селективному коронарографіческое дослідження пацієнтів з загрудинної болем, схожою на стенокардію, майже в 20% випадків відсутні органічні зміни, які могли б пояснити скарги пацієнта, а також не виявляється спазм коронарних артерій під час ергометріновой провокації. Хоча у частини з цих пацієнтів може бути мікроваскулярная стенокардія, порушення дисоціації оксигемоглобіну або інші патологічні стани, є підставу розглядати стравохід в якості одного з основних "Винуватців" хворобливої вЂ‹вЂ‹симптоматики.

При локалізації болю за грудиною виникають певні труднощі в проведенні диференціальної діагностики (особливо у осіб середнього і літнього віку) між гастроезофагеальною рефлюксною хворобою (ГЕРХ) і гострою коронарною патологією (Затяжним нападом стенокардії або гострим інфарктом міокарда).

Поряд з локалізацією болів ці захворювання може "ріднити" іррадіація болів в нижню щелепу, шию, плече, міжлопаткову область. Додаткові труднощі обумовлюють і зміни на ЕКГ у вигляді зміщення сегмента ST нижче ізолінії або інверсії зубця Т, нерідкі поєднання гастроезофагеального (ГЕ) рефлюкса з порушеннями ритму серця.

Механізми, призводять до виникнення болю в грудній клітці при порушеннях рухової функції стравоходу, на даний момент недостатньо зрозумілі. Доведено, що в слизової і підслизової стравоходу є специфічні механорецептори. Патологічні скорочення стравоходу здатні дратувати ці рецептори і викликати біль. Додаткова стимуляція рецепторів може відбуватися при розтягуванні стінок стравоходу внаслідок порушення розслаблення нижнього стравохідного сфінктера або скупчення стравохідних мас у стравоході. Ще одна можлива причина болю - зміна порогу чутливості стравоходу, яке як би В«налаштовуєВ» пацієнта на зміну стравохідного тиску. Останній механізм полягає в тому, що розтягнення стінок стравоходу не сприятливо відбивається на його кровопостачанні, приводячи до ішемії м'язів. Важливими причинами виникнення болю є запальне ураження стравоходу при рефлюкс езофагіті, пептична агресія шлункового і дуоденального вмісту при ГЕРХ.

Щоб уникнути помилок велику увагу слід надавати ретельному збору та деталізації скарг, а також історії розвитку захворювання. ГЕРХ в поєднанні з ІХС частіше зустрічається у жінок із супутньою гіпертонічною хворобою, ожирінням, цукровим діабетом типу

2. Характерним для патології стравоходу при ІХС є поліморфність симптоматики, не типовою для ізольованого ураження стравоходу; або, навпаки, тривалий латентний перебіг при значних функціонально-морфологічних змінах. Клінічна картина проявляється слабкою вираженістю та атипові больового синдрому, більшою частотою ерозій, зв'язком з тяжкістю перебігу та характером лікування ІХС. Одним з патогенетичних ланок у розвитку і швидкому прогресуванні ГЕРХ у хворих з ІХС є мікроциркуляторні порушення.

Характер загрудинної болю і особливості супутніх їй клінічних проявів (шлункова диспепсія, серцева недостатність, порушення ритму серця і ін) мають істотне значення для диференціальної діагностики ретростернальнойпульсації болю стравохідного генезу і стенокардії. Хоча значення клінічної діагностики не слід переоцінювати. Молодий вік, що передує "Гастроентерологічний" анамнез скарг роблять припущення про езофалгіі переважніше, але не виключають діагнозу ІХС. І навпаки, за "Класичним сердечним" анамнезом 50-річного чоловіка може ховатися патологія стравоходу.

Говорячи про умови виникнення болю і факторах, що провокують її при захворюваннях стравоходу, необхідно відзначити зв'язок з прийомом їжі (особливо при ковтанні), її характером (гостра, груба, холодна або гаряча) і об'ємом, а іноді поява або посилення болю в горизонтальному положенні і ситуаціях, супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску (при грижах стравохідного отвору діафрагми і пептичних виразках стравоходу). Однак добре відомі випадки стравохідних болів, що виникають на тлі фізичної активності та імітують стенокардію напруження. Загрудинний локалізація, нападоподібний характер болю і особливості іррадіації нерідко вводять в оману не тільки пацієнта, але й лікаря, які роками пов'язують її із захворюванням серця. Подібність стравохідної болю і такою при ІХС може зростати, якщо спостерігається швидкий позитивний результат застосування нітрогліцерину.

Не володіє абсолютною надійністю і критерій ефективності антацидних препаратів, так як спонтанне зникнення болю, обумовленого ішемією міокарда, може просто збігатися за часом з прийомом ці лікарських засобів. У той же час антациди не завжди добре купируют езофагеальна біль. Резюмуючи сказане вище, важливо підкреслити, що остаточне підтвердження або виключення помилкової стенокардичної болю езофагеального походження можливе тільки після проведення комплексу спеціальних досліджень, спрямованих на виявлення патології стравоходу і коронарної хвороби серця. Особливу діагностичну труднощі представляють випадки ішемії міокарда, що виникає за типом вісцеро-вісцерального рефлексу у хворих з патологією стравоходу (езофагоспазм, грижі стравохідного отвору, діафрагми і ін.) ГЕРХ цікава з точки зору проведення диференційної діагностики з ІХС, виявлення частоти наявності обох захворювань в осіб із супутньою серцево-судинною патологією, корекції у підборі терапії.

Інструментальне дослідження стравоходу розумно починати з ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, яке в необхідних випадках доповнюється прицільною біопсією для подальшого гістологічного аналізу і цитологічним дослідженням. Під час езофагоскопа оцінюють стан слизової оболонки стравоходу; звертають увагу на наявність або відсутність ознак запалення, ерозивно-виразкового поразки, кровоточивості, стриктур, визначають недостатність кардії і непрямі ознаки грижі стравохідного отвору діафрагми. При виявленні ерозірованних стравоходу можна думати, що він є можливою причиною стенокардіеподобной болю, і починати медикаментозну терапію, не чекаючи результ...