ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра: Пропедевтика дитячих хвороб
Зав. Кафедрою: доц. Фролова Т.В.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Діагноз клінічний: Гострий бронхіт простий
Куратор - студентка 3 курсу,
14 групи,
2 медичного факультету
Маслова Валентина Степанівна
Харків, 2007 рік
суб'єктивних ОБСТЕЖЕННЯ
Паспортна частина
Прізвище Зіолковская
Ім'я Діана
батькові Володимирівна
Вік, рік народження: 4 року, (17.03.03.)
Місце проживання: м.Харків, Комінтернівський район, вул. Слинько, 11/2 дитячий будинок
Дата надходження в стаціонар 23.03.07
Ким направлений: МСП № 1
Діагноз направив установи: ГРВІ. Гострий бронхіт
Діагноз при госпіталізації: гострий бронхіт, правобічна пневмонія
Скарги
Основні: кашель, нежить, біль у вусі;
Другорядні: підвищення температури тіла до 39 0 С;
Деталізація скарг
Головні: хвора пред'являє скарги на кашель вологий, малопродуктивний, який виникає на протязі дня
АНАМНЕЗ ХВОРОБИ
Зі слів працівників МШД хворіє з 19.03.2024 року, коли вперше з'явився помірний кашель, що поступово посилювався, ввечері підвищилася температура. Працівники дитячого будинку до лікаря не звернулися, бо вважали, що симптоми тимчасові і пройдуть самостійно. 21.03.07 стан погіршився, у зв'язку з чим 22.03.07 персонал дитячого будинку доставив хворого до дитячої поліклініки № 1. Був оглянутий отоларингологом. Поставлено діагноз: Гостре респіраторне вірусне захворювання, після чого хворий був доставлений машиною швидкої допомоги до МКБ 17 з метою уточнення діагнозу і лікування.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Зібрати не вдалося.
Розпитування за загальним самопочуттю
Зазначає загальну слабкість протягом дня в останні місяці.
Стомлюваність, свербіж шкіри, висипання на шкірі, зміни ваги заперечує.
Розпитування по системам
Система органів дихання
Зміни голосу, біль в грудній клітці при диханні, кровохаркання заперечує.
Центральна нервова система
На зміну пам'яті, зміни настрою, уваги, чутливості шкіри скарг не пред'являє. Наявність парестезій, судом, слабкості в кінцівках, порушення координації рухів заперечує.
Серцево-судинна система
На болі в області серця, відчуття В«перебоївВ» у роботі серця, серцебиття, наявність набряків не скаржиться.
Система органів травлення
Апетит збережений. На сухість у роті, слинотеча, присмак у роті, запах з рота, кровоточивість ясен, відчуття болю в мові, диспептичні явища, біль у животі не скаржиться. Ковтання і проходження їжі по стравоходу вільне. Дефекація регулярна. Зміна кольору калу, консистенції, наявність домішок, відходження личинок гельмінтів, зміна кількості калу не зазначає.
Сечовидільна система
Біль заперечує, сечовипускання вільне, скарг на біль при сечовипусканні, зміна струменя сечі, відчуття неповного випорожнення сечового міхура і впливу зміни положення тіла, переохолодження на сечовипускання не пред'являє. Зміна прозорості, кількості, кольору, характеру, запаху, наявність домішок у сечі заперечує.
Опорно-рухова система
На біль в суглобах, кістках і м'язах, припухлість суглоб, їх почервоніння не скаржиться.
Ендокринна система
На порушення розвитку волосяного покриву не скаржиться. Змін з боку шкіри не зазначає.
ОБ'ЄКТИВНО ДОСЛІДЖЕННЯ. ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД
Стан хворої середньої тяжкості, примхлива;
Свідомість ясна.
Положення активну.
Постава пряма.
Хода упевнена.
Антропометрія: Зростання 94 см, вага 12.500кг, окружність голови 48,0 см, окружність грудної клітки 50 см, фізичний розвиток дитини відповідає статтю і віком.
Оцінка нервово психічного розвитку: Настрій спокійний, сон і апетит збережені. Контактує з оточуючими дітьми та дорослими, цікавиться іграшками. Моторні та фізичні функції на момент обстеження в межах норми.
Вираз обличчя спокійний, осмислене.
Статура правильне, середній зріст, нормостенік.
Пігментація відсутня, шкірні елементи, крововиливи, расчеси, деструктивні зміни, рубці відсутні. Вологість помірна, шкіра еластична, тургор збережений.
Видимі слизові блідо-рожеві, вологі, без висипань.
Набряки відсутні.
Нігті гладкі, помірно опуклі, блідо-рожевого кольору з матовою поверхнею.
Оволосіння відповідає віком і статтю.
Підшкірно-жирова клітковина: розвиток достатня, товщина підшкірної складки 1,5 см, розподіл рівномірний.
Лімфатичні вузли не пальпуються.
М'язова система розвинена відповідно статтю і віком, симетрична, при пальпації м'язова сила і тонус збережені, безболісна, атрофий і судом немає.
Кісткова система розвинена відповідно статтю і віком, без видимої деформації, при пальпації безболісна.
Суглоби звичайної форми і розмірів, симетричні, без видимої деформації, активні і пасивні рухи вільні, безболісні, виконуються в повному обсязі.
Шия звичайної форми і розмірів, симетрична, шкіра не змінена, видима пульсація в області шиї відсутня, руху голови вільні.
Щитовидна залоза не пальпується.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ
Огляд грудної клітки : голос нормальний, тип дихання грудний, дихання носом, ЧДД = 25, задишка відсутня, обидві половини грудної клітини беруть участь в акті дихання.
Пальпація грудної клітини
При пальпації грудної клітини відхилень від норм не виявлено.
Перкусія легень
Права легеня
Ліве легке
Нижні межі:
В· среднеключичной лінія
В· середня пахвова лінія
В· лопаткова лінія
В· Навколохребцеві лінія
VI м/р
VIII м/р.
IX м/р. - X м/р. Остистий відросток 11 грудного хребця
-
IX м/р.
X м/р.Остістий відросток 12 грудного хребця
Рухливість нижніх країв легень по середній пахвовій лінії
2 см
2см
При порівняльній перкусії легень на всіх ділянках грудної клітини визначається коробковий звук. При топографічної перкусії визначається опущення нижніх меж легень, а також обмеження рухливості.
Аускультація легенів
Аускультативно над всією поверхнею легень визначається ослаблене везикулярне дихання, а також сухі розсіяні множинні хрипи, більше справа.
Серцево-судинна СИСТЕМА
Огляд
Деформації грудної клітки в навколосерцевої області не виявлено. Визначається верхівковий поштовх на 1 см досередини від лівої среднеключичной лінії в V межреберье. Природничих пульсації в навколосерцевої області у вигляді негативного верхівкового поштовху, серцевого поштовху, пульсації в другому міжребер'ї праворуч і ліворуч від краю грудини не спостерігається. Ні віддаленій пульсації на шиї, в яремній западині та епіг...
