Алтайський державний медичний університет
Кафедра госпіпальной терапії
Завідувач кафедрою: проф.Личев В.Г.
Викладач: проф. Сазонов В.Ф.
Куратор: студент 517 гр. Проскуряков С.В.
Історія хвороби
Клінічний діагноз: Д вусторонняя хронічна сенсоневральна приглухуватість I ступеня. Профзахворювання (повторно) 1.03.04. Поширений остеохондроз з ураженням шийного, поперекового отелення хребта. Брахіоалгія. Симптом ПЛП праворуч. Хронічна люмбалгія. Хімках I ступеня. Ангіовертебральний кохлеовестібулярний синдром O - I ступеня.
Барнаул-2004
Паспортна частина
П.І.Б. ...
Вік: 53 роки.
Місце проживання: ...
Місце роботи: ГУО ОПХ В«ОвочівниківВ» слюсар.
Дата надходження: 29.02.04.
Дата курації: 1.03.04.
Попередній діагноз
нейроваскулярні синдром, шийного рівня у механізатора с/х. помірно виражена вегетативно-сенсорна полінейропатія рук, ніг, стоп, больовий синдром. Профзахворювання (повторно)
Клінічний діагноз: двостороння хронічна сенсоневральна приглухуватість I ступеня. Профзахворювання (повторно) 1.03.04. Поширений остеохондроз з ураженням шийного, поперекового отелення хребта. Брахіоалгія. Симптом ПЛП праворуч. Хронічна люмбалгія. Хімках I ступеня. Ангіовертебральний кохлеовестібулярний синдром OI ступеня.
Скарги
На постійні болі крутного характеру в обох плечових суглобів на тремор рук, на тремор рук, на болі в правій сідничної області при ходьбі на болі оперізуючого характеру при незначному згинанні тулуба, на постійний шум у вухах, туговухість, на болі в області гомілковостопного суглоба загальне нездужання слабкість.
Anamnesis morbi
Вважає себе хворим з липня 1999р., коли з'явилися оніміння, парестезії в пальцях рук. Звернувся в районну поліклініку, де було поставлено діагноз вібраційна хвороба, і спрямований в крайову лікарню для уточнення діагнозу і лікування. У цьому ж році був виставлений професійне захворювання у профпатологічних відділенні ГУОЗ ККБ. Щорічно проходить стаціонарне амбулаторно-поліклінічне лікування, санаторне курортне лікування не отримує.
Професійний маршрут
30 років працює трактористом без перерв до 1998 р. постконтактної період - 6 років. Має 305 втрати праці. Зараз працює слюсарем. МЕС - 16.03.2004.
Громов Н.І. виконував наступну роботу: з травня по серпень - оранка, сівба, лушения, барованіе, травичка, вивіз лісу. З серпня по вересень працює шофером на машині, відвозив і привозив доярок.
Трактори на яких він працював - Т4, Т34, ДТ75, ДТ54, ДТ-20, МТЗ-50, МТЗ-80.
Трактори Т-4, Т-34 - з неопалюваній кабіною. Робочий день не нормований. Працює по 12-13 годин.
У процесі трудової діяльності вплив шуму, вібрації руху машини, двигуна.
В середньому за зміну 10-11 годин тракторист перебуває в робочому тракторі. При виконанні робіт пил мінімально до 5 мм. органічний пил не осідає, що зумовлює їх активність.
У тракторі робочий знаходився в незручній позі протягом 10-11 годин.
Санітарно - гігієнічна характеристика.
Вібрація на ДТ-75 локальне та загальне
Вібрація більше ПДУ на 2-14 дБ, на Т-4 на 6-14 дБ
Шум в межах 92-115 дБ, що в нормі становить до 80 дБ.
Anamnesis vitae
Народився в Алтайській краї служив 1967-69 році. Отримав середню освіту, одружений, матеріально - побутові умови задовільні. Хвороба Боткіна, туберкульоз заперечує. Перенесені захворювання ГРЗ, дитячі інфекції. Операції в 1981 - резекція шлунка (УБДПК). Травми переломи кісток передпліччя. Гемотрансфузій не проводилося. Алергологічний анамнез не обтяжений. Курить 2-3 пачки в день, алкоголь вживає рідко.
Status praesens communis
Загальний стан хворого задовільний. Свідомість ясна, положення в ліжку - активне. Статура правильне, хворий нормостеніческой конституції.
Шкірні покриви звичайного кольору, вогнищ пігментації і депігментації, судинних зірочок, расчесов, рубців, геморагій при огляді не виявлено. Шкірні покриви помірної вологості, еластичні, тургор трохи знижено. Оволосіння за чоловічим типом. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно.
Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються.
М'язи помірно розвинені, тонус і сила не знижені, при пальпації безболісні; ущільнень при пальпації м'язів не виявлено.
Кістки правильної форми, без деформацій. Потовщень і нерівностей окістя при пальпації не виявлено. При обмацуванні і поколачивания кістки болючі. Суглоби звичайної форми, запалення, припухлості суглобів немає; руху в суглобах пасивні, хворобливі. Наголошується хворобливість при русі в поперековому відділі.
Органи дихання. Частота дихальних рухів - 16/мін; дихання ритмічне, тип дихання змішаний. Носове дихання не порушено, форма носа не змінена. Форма гортані не змінена, хід гортані - по серединній лінії, голос не змінений. Грудна клітка звичайної форми, міжреберні проміжки не збільшені, ключиці симетричні. При глибокому вдиху грудна клітка рухлива. При пальпації грудної клітки болючості, неприємних відчуттів не виникає. Резистентність грудної клітки не знижена, ребра без змін, грудина не змінена, голосове тремтіння не посилено, ступінь голосового тремтіння однакова на симетричних ділянках грудної клітини. При порівняльній перкусії звук на симетричних ділянках грудної клітини однаковий за тембром. Ширина полів Креніга справа і зліва - 5 см. При топографічної перкусії легень відхилень від фізіологічної норми не виявлено. При аускультації: дихання везикулярне, хрипів немає.
Органи кровообігу. При огляді області серця патологічних пульсацій і утворень не виявлено. Візуально верхівковий поштовх, пульсації в епігастральній ділянці та яремній ямці не спостерігаються. При пальпації верхівковий поштовх пальпується в V міжребер'ї зліва від грудини по серединно-ключично лінії. В області верхівки і на підставі серця систолічного і діастолічного тремтіння немає. При перкусії виявлені наступні межі відносної тупості серця: права межа розташована в IV міжребер'ї праворуч від грудини, ліва межа знаходиться в VI міжребер'ї зліва від грудини по серединно-ключичній лінії; верхня межа проходить в III міжребер'ї по лівій окологрудінной лінії. Конфігурація серця нормальна, розмір поперечника судинного пучка становить 5 см. При аускультації в п'яти основних точках вислуховуються ясні ритмічні нормальної гучності I і II тони серця. III тон не вислуховується. Патологічні шуми не вислуховуються. Серцеві скорочення ритмічні, з частотою 70 уд/хв.
Стан вен і артерій шиї без патології, патологічних пульсацій не виявлено. Променеві, стегнові, підколінні, артерії тилу стопи не змінені. Судинна стінка гладка, еластична. Пульс на обох руках в області променевих артерій синхронний, правильного ритму, хорошого наповнення, помірного напруження, синхронний на обох руках, частота - 70/мін.
Органи травлення. Мова рожевий, вологий, сосочковий шар без змін, тріщин, виразок не виявлено, поверхню язика незначно покрита білуватим нальотом. Акт ковтання в нормі. Зуби в задовільному стані. Десни рожеві вологі, без патологічних змін. М'яке і тверде піднебіння рожевого кольору, слизова їх без виразок і пошкоджень. Мигдалини незначно збільшені, лакуни мигдаликів чисті. Акт ковтання не порушений. Живіт: шкіра тілесного кольору, бере участь в акті дихання; при огляді видимої перистальтики не виявляється, венозні колатералі на передній черевній стінці не розвинені. Температура на симетричних ділянках живота однакова. Вологість шкіри помірна, однакова...
