МІНІСТЕРСТВО НАУКИ І ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ
ПЕНЗЕНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ
Кафедра дитячих хвороб
Завідувач кафедрою: д.м.н., професор -------------------
Викладач: к.м.н., асистент кафедри ---------------------
Академічна історія хвороби
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: Двостороння вогнищева пневмонія, гострий перебіг, важкого ступеня тяжкості.
Ускладнення: ДН I-II ст. Інфекційний токсикоз. Інфекційно-токсична нефропатія.
Супутні захворювання: Нормосомія.
Куратор: студентка V курсу -----------------------------------
р. Пенза, 2007
I . Паспортна частина
1. П.І.Б. дитини: ----------------------------
2. Місце і дата народження: м. Пенза, 23.11.06 р. (11 міс.)
3. Стать: жіноча
4. Спостерігається поліклінікою: МУЗ Бессоновскій ЦРЛ
5. Домашня адреса: Бессоновскій р-н, п. Перемога, вул. Польова 14
6. Прізвище, ім'я, по батькові батьків:
7. Мама:
8. Батько:
9. Дата і час надходження в клініку: 25.10.07, 1.20.
II . Скарги
При надходженні в стаціонар (25.10.07), зі слів матері, у дитини відзначалися підвищення температури до 38-38,5 про С, кашель, з відходженням в'язкого мокротиння, нежить, задишка, млявість, також спостерігалося розлад сну і апетиту.
III . Анамнез даного захворювання ( Anamnesis morbi )
Зі слів матері, захворіла 21.10.07., коли у дитини з'явився кашель і температура 38 про С. Потім 22.10.07. приєднався нежить, задишка, кашель посилився. Була оглянута педіатром, рекомендовано відхаркувальний засіб. 24.10.07. температура 38,2 про С, мама вводила Цефекон. Увечері кашель став частіше, температура 38,2 про С. 25. 10. 07. в 00. 40 мама викликала машину швидкої медичної допомоги, і дитина була госпіталізована в 14 відділення ОКДБ ім. Філатова.
IV . Анамнез життя ( Anamnesis vitae )
1. Соціальне становище батьків:
1. Мама - освіта - середня; місце роботи-ПІД КБ ім.Філатова, медсестра
2. Папа - освіта - середня, місце роботи - КЕУ, зварювальник
Матеріальне положення в сім'ї: середня.
Число членів сім'ї - вісім: мама, тато, 4 дочки, 2 сина.
2. Сімейний анамнез:
Мама - 39 років, російська.
Папа - 40 років, російська.
Спадковість: бабуся по материнській лінії страждають ЖКБ; дідусь по материнській лінії страждає остеохондрозом хребта, у дідуся по батьківській лінії-АГ.
Легенда:
пробандів - Дівчинка, 11 міс. - Пневмонія. (А3)
Сестра-6 років, хвора на ГРВІ. (А2)
Сестра-3 року, хвора на пневмонію. (А4)
Брат-15 років, здоровий. (А1)
Брат-10 років, здоровий. (А5)
Сестра-8 років, здорова. (А6)
Мама дитини - 39 років, здорова. (Б1)
Папа дитини - 40 років, здоровий. (Б2)
Бабуся по материнській лінії - 60 років, страждає ЖКБ. (В1)
Дідусь по материнській лінії - 62 роки, страждає остеохондрозом хребта. (В2)
Бабуся по батьківській лінії - 60 років, здорова. (В3)
Дідусь по батьківській лінії 67 років-страждає АГ. (В4)
Генетична карта:
В 1 2 4 березня
Б 1 2
А 1 2 3 4 5 6
Здоров
ГРВІ
Пневмонія
ЖКБ
Остеохондроз хребта
Артеріальна гіпертензія
3. Акушерський анамнез:
Особливості розвитку курує дитини у внутрішньоутробному періоді: народилася від шостий вагітності, перебіг вагітності без ускладнень. Термінові пологи (40 тиж.) Через природні родові шляхи, без ускладнень.
4. Особливості періоду новонародженості:
Вага при народженні - 3650 грамів, зріст - 53 см. Закричала відразу, до грудей приклали у першу добу після народження. Період новонародженості протікав без особливостей. Вакцинація проти туберкульозу (БЦЖ) і гепатиту В не виконана. Виписана з пологового будинку на 5 добу.
5. Подальший розвиток дитини :
Фізичне і нервово-психічний розвиток дитини протікає відповідно до віку. Головку тримає з 2 міс., дізнається мати з 4 міс., сидить з 6 міс., вимовляє окремі слога з 7 міс., ходить з 10 міс. Зуби почали прорізуватися з 6 міс., Зараз у дитини 7 зубів.
6. Вигодовування дитини:
грудне вигодовування регулярне по 200 мл 5-6 разів на добу, також застосовується прикорм відповідно до віку.
7. Житлово-побутові умови:
задовільні. Проживає в приватному будинку з батьками. Режим дня дотримується.
8. Перенесені захворювання:
в 8 міс. перенесла ГРВІ.
На диспансерному обліку не перебуває. Оперативних втручань і гемотрансфузій не проводилося.
9. Медикаментозний та алергічний анамнез:
алергічної реакції на лікарські препарати і продукти харчування не виявлено.
10. Профілактичні щеплення:
дитина не щеплена.
11. Епідеміологічний анамнез:
гепатити, туберкульоз, венеричні захворювання в сім'ї мама дитини заперечує. Був контакт з інфекційним хворим (старша сестра хворіє ГРВІ).
За тяжкості стану з діагнозом: Двостороння вогнищева пневмонія, гострий перебіг, важкого ступеня тяжкості. ДН I-II ст. Інфекційний токсикоз. Інфекційно-токсична нефропатія, перебувала в ВРІТ з 27.10.07. по 1.11.07.
V . Справжній стан хворого ( Status praesens )
1. Загальна оцінка стану: Стан важкого ступеня тяжкості за рахунок симптомів інтоксикації (підвищення температури до 38-38,5 про С, млявість, розлад сну, зниження апетиту) і дихальної недостатності (задишка змішаного типу). Вираз обличчя спокійний. Свідомість ясна. Дитина примхливий, млявий. Нервово - психічний розвиток відповідає віку дитини.
2. Дослідження шкірних покривів і видимих ​​слизових оболонок:
Шкірний покрив чистий, блідого кольору, ціаноз носо-губного трикутника. Еластичність шкірного покриву задовільна, крововиливів, рубців, виразок, В«судинних зірочокВ», елементів висипу (еритема, пляма, Розеола, папула, пустула і т.д.) немає. Тургор шкіри задовільний. Нігті овальної форми, деформація нігтьових пластинок, ламкість, смугастість відсутні. Волосся русяве, блискучі, не січеться. Видимі слизові оболонки кон'юнктів блідо-рожевого кольору, вологі, чисті.
3. Підшкірно-жировий шар:
Підшкірна клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно. Товщина жирової складки в області нижніх кутів лопаток - 0,5 см, в околопупочной області - 1 см, на внутрішній поверхні плеча - 0,5 см.
Підшкірно-жирова клітковина при пальпації безболісна. Периферичних набряків, ущільнень, підшкірної емфіземи немає.
4. Периферійні лімфатичні вузли:
Периферичні лімфатичні вузли: потиличні, привушні, підщелепні, над-і підключичні, передні і задні шийні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні - не пальпуються.
5. М'язова система:
Розвиток м'язів задовільний, тонус в нормі, однаковий з обох сторін. Сила м'язів зліва і справа збережена. Болючість при пальпації відсутня. М'язи симетрично беруть участь при русі.
6. Кісткова система:
Кістки не деформовані. Череп округлої форми, середніх розмірів. Велике джерельце закритий. Хребет має фізіологічні вигини. Грудна клітка бочкоподібної форми. Кінцівки розвинені пропорційно. Симптоми В«барабанних паличокВ» немає. При пальпації і постукуванні кістки безболісні.
Суглоби правильної ф...
