Алтайський Державний Медичний університет
Кафедра внутрішніх хвороб
педіатричній і стоматологічного
факультетів
Зав. кафедрою, професор А.В. Молчанов
Клінічна історія хвороби
Хворий: ______________.
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: Гіпертонічна хвороба III стадія, IIIстепень, група дуже високого ризику. Ускладнення захворювання: ХСН IIА, ФКII.
Супутні захворювання: Бронхіальна астма, змішання тип, середнього ступеня тяжкості, ХОЗЛ.
Куратор: ст. ______________.
Термін курації 15.04.08г.
Викладач: ______________.
Барнаул 2008р.
Офіційні дані
ПІБ: ______________.
Возраст______________.
Професія: ______________.
Домашня адреса: ______________.
Дата надходження в клініку: 9.04.08 р.
Дата початку курації: 15.04.08 р.
Скарги
Основні: На головні болі, що локалізуються в скроневій, потиличній області, стискаючого характеру, запаморочення, що супроводжується шумом у вухах, голові, мигтінням В«мушокВ» перед очима, що виникають при розумовому напруженні та фізичному навантаженні, супроводжуються підвищення АТ до 180/100, купирующиеся еналаприлом.
Задишку змішаного характеру, що з'являється при фізичному навантаженні, при швидкій ходьбі, підйомі на 2-й поверх, триває 3-4 хвилини, полегшується в спокої. Сухий кашель, присутній на протязі дня, посилюються до вечора.
Слабкість, зниження працездатності, нездужання - додаткові скарги.
Додаткові: задишка смешенного типу, напади задухи, малопродуктивний кашель, купирующиеся беродуалом.
Історія захворювання
Вважає себе хворим з 2005 року, коли вперше відчув головний біль стискаючого характеру в скроневої області, що виникають при розумової та фізичної навантаженні, супроводжуються запамороченням, слабкістю, нездужанням. При вимірюванні АТ зареєстровано підвищення АТ до 180/100 мм. рт. cт. В поліклініку, стаціонар не звертався. Періодично брав гіпотензивні засоби, назва яких не пам'ятає.
C 2006 стан хворого погіршився, посилилися головні болі, стали частіше і триваліший. Болі супроводжувалися запамороченням, шумом у вухах і голові. В поліклініку не звертався.
У квітні 2007 року звернувся до лікаря, була виявлена ​​ГБ II стадія, III ступінь. Був спрямований в Госпіталь ветеранів воєн для підбору відповідного лікування.
Історія життя
Общебіографіческіе відомості:
Народився 20 травня 1967 в с. ______________.
Алтайського краю, де проживає до теперішнього часу.
Соціальний анамнез:
У сім'ї народився другий дитиною. Сім'я була матеріально благополучна, умови харчування задовільні
Професійний анамнез:
Школу закінчив у 1985 р, з 1985-1987 служив у лавах Радянської армії в м. Москва, від куди в 1986 році був спрямований на ліквідацію аварії на Чорнобильській АС. З 1988 р. працював ______________.
Побутовий анамнез:
Житлові і санітарно-гігієнічні умови відповідають нормі; одружений, має 2-х синів. Харчування регулярне, повноцінне
Перенесені захворювання:
Кір, ГРЗ, ХОЗЛ, БА. Операцій не було. Туберкульоз заперечує. Психічних травм не було. Венеричними захворюваннями не хворів.
Епідеміологічний анамнез:
Контакту з інфекційними і високоліхорадящімі хворими зі слів пацієнта не було. Інфекційними захворюваннями не хворів.
трансфузійної анамнез:
Переливання крові не було.
Алергологічний анамнез:
Не обтяжений
Хронічні інтоксикації:
В даний час не курить, алкоголь не вживає. Курити почав з 20 років, стаж куріння 17 років. Наркотики ніколи не вживав.
Спадковість:
Генеалогічне дерево
1 2 3 4
II
1 2
III
1 2 3 4
IV
1 2
Легенда
III - пробанд страждає гіпертонічною хворобою.
II - мати пробанда страждає гіпертонічною хворобою
IV-син пробанда страждає гіпертонічною хворобою
Висновок: в родоводі виявляється спадкова схильність до гіпертонічної хвороби.
Справжнє стан
Загальний огляд:
Загальний стан задовільний.
Свідомість ясна
Положення хворого активне
Статура пропорційне
Конституція гиперстеническая
Хода швидка
Постава пряма
Зріст 170 см Вага 95 кг
Температура тіла 36,5 В° С
Дослідження окремих частин тіла
Шкірні покриви:
- Гипереміровані, акроціаноз
- Еластичність шкіри збережена
- Витончення, ущільнення, наявності кератодермії не спостерігається.
- Вологість шкірних покривів помірна
- Висип відсутній
Нігті:
овальної форми, ламкість, поперечноїсмугастість не виявлено.
Підшкірна клітковина:
Розвиток підшкірно-жирового шару надмірне, товщина складки 8 см. Найбільша відкладення жиру наголошується на животі, руках. Набряків не виявлено.
Лімфатичні вузли:
Потиличні, шийні, над- і підключичні, ліктьові, біціпітальние, пахвові, підколінні, пахові НЕ пальпуються.
Підшкірні вени малопомітні.
Голова овальної форми, нормального розміру, положення голови пряме, Симптом Мюссе негативний.
Шия:
- Викривлення немає
- Щитовидна залоза не пальпується
Особа:
- Вираз обличчя живе;
- Очна щілина не розширена
- Повіки без особливостей
- Очне яблуко без особливостей
- Кон'юнктива бліда
- Склери субіктерічние
- Зіниці круглі, шириною 0,5 см, реакція на світло пряма і співдружніх
- Симптом Греффе, Штельвага, Мебіуса негативні
- Ніс кирпатий, виразок кінчика немає; крила носа не беруть участь в акті дихання.
- Губи: кути рота симетричні, колір ціанотичний, висипань немає, сухості не спостерігається, В«симптом кисета В»негативний.
Порожнина рота: запаху з рота немає, афт, пігментації, плям Бєльського-Філатова-Коплика, крововиливів, телеангеоектаз на слизовій порожнини рота не виявлено; слизова твердого піднебіння блідо-рожевого кольору. Десна блідо-рожеві, не кровоточать. Зуби звичайної форми, кольору, зубного каменю немає. Зубна формула:
з з з з - карієс
87654321 12345678 Pt - періодонтит
87654321 12345678
з Pt
Мова хворий вільно висовує, тремтіння немає. Колір блідо - рожевий, не збільшений, вологий; обкладений нальотом у центрі, сосочки помірно виражені; тріщин, прикусивши, виразок немає.
Мигдалини правильної форми, виступають з-за дужок, слабо гіперемовані, без нальоту, гнійних пробок і ранок.
Дослідження опорно-рухового апарату :
Огляд:
Припухлості, дефігураціі, деформації суглобів не виявлено
Коло:
ліктьового суглоб...
