Міністерство охорони здоров'я України
Кафедра внутрішніх хвороб № 1
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Куратор: студентка
лікувального факультету,
5 курсу, 9 групи
Астахова О.П.
Луганськ 2010
Клінічний діагноз
1.Основні захворювання: ВПС (ДМШП). ГБ II (гіпертрофія лівого шлуночка), 3 ступеня.
2.осложненія основного захворювання: СН II Б, ФК III. Легенева гіпертензія 1-2 ст. Шлуночкова екстрасистолічна аритмія.
3.сопутствующіе захворювання: немає.
Паспортна частина
П.І.Б.: Чалий Володимир Іванович.
Вік: 63 роки.
Професія: інженер.
Місце роботи: інвалід 2 групи.
Домашня адреса: м.Луганськ, вул.Леніна, 28.
Дата надходження в стаціонар: 11.01.2010.
Дата виписки: 22.01.2010.
Скарги
Хворий пред'являє скарги на болі в області серця давить, який стискає характеру, що виникають періодично як у спокої, так і після фізичного навантаження, помірної інтенсивності, не иррадиирующие, на задишку після фізичного навантаження (підйом на 1 поверх), на періодично виникаюче серцебиття, стомлюваність, головний біль.
Anamnesis morbi
Вважає себе хворим з дитинства, коли вперше був поставлений діагноз В«мітральний порокВ», після чого проходить профілактичне лікування 2 рази на рік. Близько 10 років відзначається періодичне підвищення АТ, з максимальним підвищенням до 210/110 мм.рт.ст., у зв'язку з чим постійно приймає бісопролол. Дана госпіталізація планова.
Anamnesis vitae
Народився в 1947 р. В г.Мелекіно, Луганської обл., одружений, має 2 дітей, матеріально-побутові умови вважає нормальними. В армії не служив всвязи з основним захворюванням. Шкідливих звичок немає. Вірусний гепатит, туберкульоз, малярію, венеричні захворювання, СНІД заперечує. Відзначає часті пневмонії в течні всього життя. Гемотрансфузії не проводилися. Алергологічний анамнез не обтяжений.
Об'єктивний статус
Стан хворого задовільний. Свідомість ясна. Положення активне.
Статура правильне, за зовнішнім виглядом відповідає паспортному віку. Антропометричні дані: зріст 168 см., вага 75 кг. Гиперстенический тип конституції. Температура тіла 36,7 В° С.
Шкірні покриви блідого-рожевого кольору, гіперпігментації, підвищеної пітливості, висипів, лущення, расчесов немає. Гнійників, виразок, пролежнів і рубців на шкірі немає. Вологість шкіри помірна, тургор тканин збережений. Нігті, волосся без патологічних змін. Слизові губ, носа, рота - Блідо-рожеві, вологі, висипань немає, склери не змінені, иктеричность не спостерігається.
Підшкірно-жировий шар розвинений добре. Помірний набряк обох ступень і гомілок (нижня 1/3).
Пальпуються одиночні лімфатичні вузли: підщелепні, пахові. Розміром 1 см, овальної форми, еластичні, безболісні, не зрощені зі шкірою, навколишніми тканинами і між собою; шкіра над ними не змінена.
М'язова система
Пальпація окремих м'язових груп безболісна. Сила м'язів задовільна, тонус збережений. Активні рухи в повному обсязі.
Кісткова система
Кістки черепа, грудної клітки, тазу, верхніх і нижніх кінцівок не мають видимих ​​деформацій, безболісні при пальпації і перкусії, вогнищ розм'якшення в кістках не знайдено. Суглоби звичайної конфігурації, шкіра над ними нормальної температури і вологості.
Дихальна система
Носові ходи вільні, виділень з носа немає.
Грудна клітина нормальної форми.
Еластичність грудної клітки збережена, голосове тремтіння на симетричних ділянках проводиться однаково.
При перкусії межі легень:
права легеня ліва легеня
місце перкусії
окологрудінная лінія 5-е міжребер'ї
среднеключичной лінія VI міжребер'ї
передня пахвова лінія VII ребро VII ребро
середня пахвова
лінія VIII ребро VIII ребро
задня пахвова лінія IX ребро IX ребро
лопаткова лінія Х ребро Х ребро
Навколохребцеві
лінія на рівні ХI гр. хребця XI гр.позвонка
Висота стояння верхівок:
спереду 2.5 см вище ключиці
ззаду на рівні остистого відростка VII шийного хребця
Рухливість легеневих країв: по l.axillaris ant. праворуч - 7 см, зліва - 7 см.
Поля Креніга справа - 6 см, зліва - 5.5. см.
При порівняльній перкусії над симетричними ділянками передніх, бічних і задніх поверхонь легких перкуторно ясний легеневий звук.
Дихання над всією поверхнею легень везикулярне. Бронхофонія збережена.
Серцево-судинна система
Видимої патологічної пульсації судин шиї немає. Область серця не змінена. Верхівковий поштовх: локалізується в п'ятому лівому міжребер'ї на 0,5 см назовні від лівої среднеключичной лінії.
Межі відносної серцевої тупості:
права на 1 см назовні від правого краю грудини в IV межреберье
верхня в III міжребер'ї по l.parasternalis ліворуч.
ліва на 1 см назовні від среднеключичной лінії в V міжребер'ї.
Аускультація серця: акцент II тону над легеневою артерією, систолічний шум зліва в нижній частині грудини ..
ЧСС 80 уд/хв., АТ 175/110 мм.рт.ст., артеріальний пульс на променевих артеріях синхронний, аритмічний, помірного наповнення і напруження, з частотою 80 уд/хв.
Травна система
Мова вологий, обкладений білим нальотом, зуби жовтуватого кольору. . Десни рожеві, помірно вологі, вивідні протоки слинних залоз не гипереміровані. Зів НЕ гипереміровані, мигдалики не виступають за край піднебінних дужок. При огляді живіт збільшений, правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання. При пальпації живіт м'який, безболісний у всіх відділах, рідини в черевній порожнині немає (шум плескоту відсутня, притуплення в пологих місцях живота немає). Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
Край печінки пальпується по правій серединно-ключично лінії на 3 см нижче реберної дуги, ущільнений, злегка закруглений, безболісний. Розміри печінки по Курлову:
по правій серединно-ключично лінії
13 см
по серединній лінії
11 см
по реберної дузі
9 см
Жовчний міхур не пальпується, симптоми Курвуазьє, Ортнера і френікус-симптом негативні. Селезінка для пальпації в положенні лежачи на спині і на боці не доступна. Перкусія селезінки:
Поперечник
6 см
Длинник
6 см
Сечостатева система
Область нирок не змінена. Нирки не пальпуються. Симптом поколачивания по поперекової області (Пастернацького) негативний. Сечовий міхур не пальпується. Сечовипускання регулярне, безболісне. При огляді щитовидної залози збільшення розмірів не виявлено. Пальпується перешийок залози м'якої консистенції, безболісний, рухливий. Вторинні статеві ознаки виражені.
Нервова система
Розумовий розвиток не страждає. Нюх, смак виражені. Зір, слух, мова не порушені. Виділень із зовнішнього слухового проходу і сльозотечі немає. Рухи координовані, в позі Ромберга стійкий, пальценосовая проба позитивна. Дермографізм чіткий, червоний.
Попередній діагноз і його обгрунтування
Кардіалгіческій синдром: на підставі скарг на болі в області серця давить, який стискає характеру, що виникають періодично як в спокої, так і після фізичного навантаження, помірної інтенсивності, не иррадиирующие.
Гіпертензивни...
