Університет
Кафедра хірургії
Викладач : Заслужений лікар головний
проктолог д.м.н. Ф.І., Про
Історія хвороби
Ф, І, О пацієнта
Клінічний діагноз : Хронічний внутрішній геморой, ускладнений випаданням вузлів і кровотечею
місто 2010
Дата надходження: час 10.00
Дата виписки: час 12.00
відділення проктології
Група крові: 0 (I) Rh +
Алергічний статус: Популяція В«АВ»
Ф.И.О пацієнта свого
Число, місяць, рік народження: 14.10.2023 вік 60лет
Громадянство:
Категорія пацієнта: пенсіонер
Місце проживання:
Напрямок: д/в
Доставлена ​​в стаціонар по екстремальним показаннями через
48 годин, після початку захворювання
Діагноз направив: Хронічний внутрішній геморой
Установи
Діагноз при надходження: Хронічний внутрішній геморой, ускладнений випаданням вузлів і кровотечею
Клінічний діагноз: Хронічний внутрішній геморой, ускладнений випаданням вузлів і кровотечею
Скарги
Болі в області заднього проходу і кровотеча при акті дефекації.
Історія розвитку захворювання ( ANAMNESIS MORBI )
Пацієнтка страждає гемороєм в перебігу декількох років. Лікувалася консервативно.
Передбачувана причина виникнення захворювання: похибка в дієті (гостра їжа), професійні впливу - працювала тривалий час швачкою, і на виробництві з хімічної продукцією.
Загострення захворювання останні 2 роки.
Доставлена ​​в стаціонар, час 10.00, по екстремальних показаннями через 48 годин, після початку захворювання.
Історія життя ( ANAMNESIS VITAE )
1) Короткі біографічні дані:
В· Народилася 1948 року 14 жовтня. Освіта вища
2) Професійний анамнез:
В· Працювала тривалий час швачкою і на виробництві з хімічною продукцією.
В· На пенсії з 58 років.
3) Побутовий анамнез:
В· Житлово-комунальні умовизадовільні
4) Шкідливі звички:
В· Алкоголь з 20 років вживає у свята. Палить з 25 років по 0,5 пачок в день.
5) Перенесені захворювання і травми:
В· Струс, ГРВІ.
6) Гінекологічний анамнез:
В· Місячні з 12 років. Клімакс з 47лет
В· Вагітностей 7.
В· Пологів 2 протікали нормально.
В· Абортів 4. 1 вимушений.
В· Молочні залози без особливостей.
7) Алергологічний анамнез:
В· Популяція В«АВ»
8) Спадковість:
В· Не обтяжена.
Об'єктивне дослідження хворого
( STATUS PRAESENS OBJECTIVUS )
Загальний стан .
1. Загальний стан хворий: задовільний.
2. Свідомість: ясне.
3. Положення хворого: вимушене
4. Статура: нормастеніческое, ближче до астеническому
5. Температура тіла: 36.8
6. Вага, зріст: 68кг, 170см
7. Шкірні покриви: звичайного пофарбування, вологість шкіри помірна. Тургор збережений, шкіра на тильній поверхні кисті, на передній поверхні грудної клітки над ребрами, в ліктьовому згині береться в складку і відразу ж розправляється після відібрання пальців.
8. Підшкірно-жирова клітковина: розвинена слабо, рівномірно розподілена, набряків, пастозності немає.
9. Тип оволосіння: за жіночим типом .
10. Нігті здорові
11. М'язової атрофії немає. Тонус хороший.
12. Суглоби зовні не змінені, рухи в повному обсязі
13. Лімфовузли не пальпуються, безболісні
Органи чуство
Очі: бінокулярний зір
Слух: без особливостей
Чутливість шкірних покривів збережена
Нюх: без особливостей
Система дихання
Огляд:
Дихання через ніс: вільний
Форма грудної клітки: нормостеніческая.
Грудна клітка: циліндрична.
Ширина міжреберних проміжків помірна.
Тип дихання грудний.
Симетричність дихальних рухів.
Число дихальних рухів у хвилину: 18
Ритм правильний
Пальпація:
Безболісна.
Грудна клітка еластична.
Голосове тремтіння проводиться однаково з обох сторін
Перкусія легень:
Порівняльна перкусія: ясний легеневий звук на симетричних ділянках грудної клітини.
Топографічна перкусія.
Топографічна лінія
Права легеня
Ліве легке
Верхня межа
1
Висота стояння верхівок спереду
3-4 см вище ключиці
3-4 см вище ключиці
2
Висота стояння верхівок ззаду
7 шийний хребець
7 шийний хребець
Нижня межа
1
За окологрудіннойлінії
Верхній край 6 ребра
Не визначається
2
За серединно - ключично лінії
6 ребро
Не визначається
3
По передній пахвовій лінії
7 ребро
7 ребро
4
За середньої пахвовій лінії
8 ребро
8 ребро
5
За задній пахвовій лінії
9 ребро
9 ребро
6
За лопатки лінії
10 ребро
10 ребро
7
За колопозвоночной лінії
Остистий відросток Th11
Остистий відросток Th11
Дихальна рухомість нижнього краю легких:
За середньої пахвовій лінії :6-8см праворуч і ліворуч
За среднеключичной ліній: праворуч 4-6см зліва не визначається
За лопатки ліній: 4-6см. праворуч і ліворуч.
Аускультація: прослуховується везикулярне дихання, шум тертя плеври не визначається.
Серцево-судинна система
Огляд: видима пульсація артерій і вен в області шиї не простежується, видимі випинання і пульсація в області серця так само не виявлені.
Пальпація:
-верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї на 1,5-2 см медіальніше лівої среднеключичной лінії (нормальної сили, обмежений).
М...
