Гродненський державний медичний університет
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Викладач:
Куратор:
Гродно 2001
Паспортна частина
прізвище, ім'я та по батькові: ХХХ
рік народження: 1975
національність: білоруска
професія: кур'єр медслужби.
виробничі і побутові особливості та шкідливості: без особливостей.
сімейний стан: одружена - 3 роки.
адресу ХХХ
дата надходження: 25.09.2001.
Короткі скарги: скарг з приводу виявленої патології жінка не пред'являє. Патологія виявлена ​​і виставлений передбачуваний діагноз у ході чергової мед. комісії гінекологом ЖК № 2 г.Гродно.
Анамнез функцій
а) менструальна функція: початок - 12 років, характер - безболісні, ритм - регулярний, тривалість - 5 днів, кількість втрачається крові - близько 100-120 мл., в характері менструацій до початку статевого життя і після початку статевого життя змін хвора не зазначає, дата останньої правильної менструації - 15 серпня 2001р.;
б) секреторна функція: виділення слизові, умерение.патологіческіе біли відсутні.
в) статева функція: початок статевого життя - 19 років. В шлюбі - складається в першому, статеве життя, як зазначає пацієнтка, задовільна.
Випадкова статеве життя - заперечує. Чи застосовує протизаплідні засоби - немає.
г) дітородна функція: кількість вагітностей - 1, всього з них: пологів - 1 (кесарів розтин). Токсикози вагітності - другий половини вагітності легкого ступеня, перебіг вагітності - розродження при допомогою кесаревого розтину за 1,5 міс до терміну з приводу загрози життю плода (різке ослаблення серцевих поштовхів).
д) функції суміжних органів:
сечова система - частота сечовипускання - 2-3 р д, хворобливість, різі (спочатку, в кінці) - відсутня. Колір сечі - в нормі.
Кишечник: частота стільця - 1-2 р добу;
хворобливість, проноси, запори, кровотеча - відсутні.
Анамнез життя
До школи пішла в 6 років, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала. Отримала середню спеціальну освіту, і працює кур'єром в приймальному покої ЛШМД м. Гродно.
Спадковість не обтяжена.
Матеріально-побутові умови: проживає в окремій приватному будинку з усіма зручностями, матеріально забезпечений відносно задовільно.
Харчується регулярно, гарячу їжу приймає.
Перенесені захворювання, травми та втручання: простудні, пієлонефрит, симптоматична гіпертензія.
Епідеміологічний анамнез: інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, кишкові інфекції, венеричні захворювання заперечує.
гемотрансфузій не було.
Звичні інтоксикації: не курить, алкоголь і наркотики не вживає.
Алергологічний анамнез: непереносимості побутових речовин і харчових продуктів не зазначає. Реакція на гентаміцн у вигляді висипу.
Анамнез даного захворювання: скарг з приводу виявленої патології жінка не пред'являла. Патологія виявлена ​​і виставлений передбачуваний діагноз у ході чергової мед. комісії гінекологом ЖК № 2 г.Гродно. Підтверджена на УЗД-дослідженні. Спрямована на подальше обстеження і лікування в гінекологічне відділення ЛШМД г.Гродно.
Об'єктивне дослідження
Стан хворої задовільний, положення активне. Статура правильне, деформацій скелета немає. Зріст 174 см, вага 76 кг. Підшкірно-жирова клітковина виражена (товщина шкірно-підшкірно-жирової складки над пупком 4 см). Шкірні покриви звичайного пофарбування, чисті. Тургор шкіри збережений, шкіра суха, еластичність не знижена. Видимі слизові блідо-рожевого кольору.
Молочні залози: м'які, безболісні при пальпації. Сосок звичайної форми, ареола не змінена. Виділень немає.
Кістково-м'язова система в нормі.
Щитовидна залоза не збільшена, м'яко еластичної консистенції. Симптоми тиреотоксикозу відсутні.
Серцево-судинна система. Пульс 72 удари на хвилину, ритмічний, ненапряжен, задовільного наповнення. АТ 140/80 мм. Рт. Ст.
Пальпація області серця і аускульптація в нормі.
Система органів дихання. Форма грудної клітки правильна, обидві половини беруть участь в диханні. Дихання ритмічне. Частота дихання 18 на хвилину.
Пальпація і перкусія легень в нормі.
Система органів травлення.
Огляд ротової порожнини: губи сухі, червона облямівка губ бліда, суха перехід в слизову частину губи виражений, язик вологий, обкладений білим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста.
Живіт. Огляд живота: живіт симетричний з обох сторін, м'який, безболісний ..
Печінка і жовчний міхур в нормі.
Нервово-психічний статус. Свідомість ясна, мова виразна. Хвора орієнтована в місці, просторі та часі. Сон і пам'ять збережені. З боку рухової і чутливих сфер патології не виявлено. Хода без особливостей. Сухожильні рефлекси без патології. Оболонкові симптоми негативні. Зіниці розширені, жваво реагують на світло.
Гінекологічне дослідження
1. Огляд. Оволосененіе за жіночим типом. Зовнішні статеві органи розвинені правильно. Бартолінових залози не пальпуються. Уретра м'яка безболісна.
2. Дослідження за допомогою піхвових дзеркал. Характер слизової піхви і шийки матки - рожевого забарвлення, шийка матки чиста. Характер виділень - слзістие, помірні.
3. Піхвові дослідження: Піхва вільне. Шийка матки циліндричної форми, деформована. Цервікальний канал закритий. Тіло матки в положенні антефлексіо. Збільшена до 13-14 см., нерухома при пальпації, щільна і горбиста. Придатки без особливостей.
дворічного дослідження (бімануального)
а) матка: в положенні антефлексіо. Збільшена до 13-14 см., нерухома при пальпації, щільна і горбиста.;
б) придатки: без особливостей;
в) зв'язковий апарат: без особливостей.
Лабораторні дослідження
УЗД: (27.09.2023) - Матка візуалізується тільки в області верхнього сегмента, на ділянці розміром 38х34. Порожнину у вигляді смужки. Весь нижній сегмент і шийка не візуалізується, так як в області їх проекції локалізується овальної форми вузлове освіта розміром 122х95х92 мм., структура неоднорідна, підвищеної ехогенності.
ОАК: (25.09.2023)
гемоглобін - 115 г л
еритроцити - 4.6 1012/л
кольоровий показник - 0.93
кількість лейкоцитів - 11,1 109/л
еозинофіли - 5
паличкоядерні - 4
сегментоядерние - 61
лімфоцити - 25
моноцити - 5
ШОЕ 10 мм год
Аналіз сечі 25.09.2001.
колір світло-жовтий
реакція - нейтральна
питома вага 1014
білок - 0.
цукор - 0
лейкоцити 1-4 в полі зору
Цитологія: атипові клітини відсутні.
Біологічні дослідження на вагітність - негативні.
Попередній діагноз
Вузлова фіброміома матки великих розмірів.
Диференціальний діагноз
Слід диференціювати міому матки від кістоми яєчника. У нашому випадку - міоматозний вузол має більш щільну консистенцію і вузлувату поверхню, кистома ж - гладку поверхню і еластичну консистенцію. Також ультразвукове дослідження уточнює виставлений діагноз.
Особливо важливо диференціювати з саркомою матки. Швидкий ріст пухлини наводить на ці підозри. Але немає ациклічних кровотеч, анемії без значної крововтрати, погіршення загального стану, що дозволяє припустити розвиток злоякісної пухлини. У випадку з саркомою - при бімануального дослідженні виявляють пухлину матки щільної консистенції, нерідко з ділянками розм'якшення. Чого немає в нашому випадку. Остаточний негативний діагноз саркоми підтверджений гістологічним дослідженням.
Проводимо диференціальну діагно...
