Алтайський Державний медичний університет
Кафедра терапії та сімейної медицини ППС і ФПК
з курсом клінічної імунології та алергології.
Зав.каф. проф. Хабаров А.С.
Клінічна історія хвороби
Відділення пульмонології АККБ.
Клінічний діагноз: Бронхіальна астма, змішана форма середнього ступеня тяжкості, загострення, ДН0.
Імунологічний діагноз: Вторинна імунна недостатність.
Викладач: ас. Цігулева О. А.
Куратор: Березовікова І.І., ст-ка 536 гр.
Барнаул 2008
Паспортні дані
П.І.Б. ...
Вік: 41 рік
Рік народження: 03.03. 1967 м.
Місце роботи: безробітний
Місце проживання: ...
Сімейний стан: одружений
Дата надходження: 8.09.08 р.
Дата початку курації: 15.09.08г.
Діагноз при вступі: Бронхіальна астма, змішаної форми, середнього ступеня тяжкості, загострення, ДН 0., Хронічний бронхіт.
Скарги на момент надходження
На напади задухи, виникають при контакті з пилом (сіна), при виході на холодне повітря, у тому числі по ночах, купирующиеся беротек. Задишку експіраторного типу при ходьбі, підйомі по сходах, важкому фізичному навантаженні. Кашель з трудноотделяемой мокротою слизового характеру, часто вранці після підйому з ліжка.
Анамнез захворювання
Вважає себе хворим з осені 2007 року, коли вперше з'явилися напади задухи, нічні, на холодний повітря, при навантаженні, на пил сіна. У лікарню
не звертався, самостійно вдихав Беротек (1-2 дози ситуаційно). Також
задуха супроводжувалося сухим, нападоподібний кашлем.
Загострення з липня 2008 року після роботи по заготівлі сіна, напади задухи посилилися, стали з'являтися майже щоночі, почастішали напади кашлю, лікувався самостійно, потім звернувся в районну поліклініку, був поставлений діагноз Бронхіальна астма, ДН 0, спрямований до пульмонолога крайової поліклініки, 8.09.08 року госпіталізований в пульмонологічне відділення АККБ для уточнення діагнозу і лікування.
Анамнез життя
Магдалина Сергій Олександрович народився в 1967 році в с. Тогул, Тогульского району. Ріс і розвивався нормально, від своїх однолітків у розумовому та фізичному розвитку не відставав. Закінчив 10 класів середньої школи, вивчився на водія в місцевому ПТУ і пішов в армію. Після армії працював шофером, трактористом, слюсарем, останні 3 роки працював кочегаром.
Перенесені захворювання: Хр. Бронхіт з юності; хворів пневмоніями різної локалізації, в тому числі двосторонньої (в дитинстві), останній раз у жовтні 2007 року; простудні захворювання.
Туберкульоз, венеричні захворювання, гепатит у себе та родичів заперечує.
Операцій, травм, гемотрансфузій не було.
Алергологічний анамнез.
1.Аллергіческіе захворювання в родині: бронхіальна астма у бабусі, тітки, дядьки.
2. перенесені захворювання: хр. бронхіт, пневмонії.
3. реакції на введення сироваток, вакцин, лікарських препаратів заперечує.
4. відзначає сезонність ( погіршення стану пізнім літом, осінню)
5. на перебіг захворювання впливають такі фактори як: холод, фізичні навантаження. Напади виникають по Вранці після сну, вдень при виході на свіже повітря.
6. Відзначає реакцію на пил сіна, на різкі запахи (аміак), реакція на укуси бджіл (підвищення температури, висип, свербіж), при вживанні в їжу кавуна, винограду - утруднення дихання.
7. Загострення захворювання хворий пов'язує з роботою по заготівлі сіна.
Висновок: з алергологічного анамнезу видно, що дане захворювання носить спадковий хаоактер і має змішану природу, тому виявлений алергічний фактор (пил) і неалергічний (фіз. навантаження, погода).
Status pr а esens < b> communis
Загальний стан хворого задовільний. Свідомість ясна, положення в ліжку активне. Поведінка хворого звичайне, на питання відповідає адекватно, легко вступає в контакт. Статура правильне, конституція нормостеніческая, задовільного харчування. Зріст 176 см, вага 78 кг. Шкірні покриви звичайного пофарбування, чисті, вологі. Оволосененія за чоловічим типом. М'язова система розвинена добре, тонус в нормі, атрофій, дефектів розвитку, болючості при пальпації немає. Кістки черепа, хребта, кінцівок, грудної клітки без викривлень, з хорошою резистентністю. Рухи в суглобах вільні, обмежень немає.
Органи дихання
Носове дихання утруднене. Грудна клітка правильної форми, обидві половини симетричні, однаково беруть участь в акті дихання. Дихання ритмічне, тип черевної. ЧД = 20 рухів у хвилину. Пальпація: грудна клітка безболісна, еластична. При перкусії - ясний легеневий звук. При топографічної перкусії патології не виявлено. Аускультація - дихання везикулярне, хрипи по всіх легеневих полях.
Сердечно - судинна система
При огляді області серця дефігураціі НЕ виявлено.Верхушечний поштовх візуально не определяется.Сердечний поштовх не віден.Сістоліческого втягнення в області верхівкового поштовху, пульсацій в II міжребер'ї, IV міжребер'ї зліва у грудини не спостерігається. Пульсації під внесердечной області не визначаються. Пальпація: верхівковий поштовх в 5 м/р по среднеключичной лінії.
Перкусія: Кордони не змінені. Аускультація: тони приглушені, ритм правильний, ЧСС = 92 в хвилину, АТ = 130/80 мм.рт.ст.
Сечовидільна система
При огляді поперекової області припухлості і набряків не виявлено. Нирки та сечовий міхур не пальпуються. Сечовипускання не утруднене, безболісно, ​​3 - 4 рази на добу. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Нейроендокринні система
Свідомість хворого ясне. Нав'язливих ідей, афектів, особливостей поведінки немає. Повністю орієнтований в просторі і в часі, товариський, мова правильна. Координація рухів не порушена. На зовнішні подразники реагує адекватно, інтелект середній.
Вторинні статеві ознаки - за чоловічим типом. Щитовидна залоза не збільшена, безболісна, з навколишніми тканинами не спаяна, вузлів і ущільнень при пальпації не виявлено, ознак гіпо-і гіпертиреозу немає.
Попередній діагноз
На підставі скарг хворого на напади задухи, що виникають при контакті з пилом сіна, при виході на холодне повітря, також ночами, купирующиеся беротек; задишку експіраторного типу при ходьбі, підйомі по сходах, фізичних навантаженнях; кашель з трудноотделяемой мокротою слизового характеру частіше вранці після сну, можна предволожіть, що в патологічний процес втягнута дихальна система.
Таким чином на підставі скарг і даних об'єктивного обстеження можна виділити синдроми:
Синдром бронхіальної обструкції, тому у хворого напади задухи, що виникають при контакті з пилом сіна, при виході на холодне повітря, по ночах; задишка експіраторного типу при ходьбі, підйомі по сходах, фізичних навантаженнях; кашель з трудноотделяемой мокротою по ранках. Аускультативно: свистячі сухі хрипи.
Синдром гіперреактивності бронхів, тому у хворого кашель з трудноотделяемой мокротою слизового характеру, задишка експіраторного типу. Аускультативно: свистячі хрипи.
Синдром бронхіального роздратування, тому у хворого малопродуктивний кашель. Аускультативно: сухі хрипи.
Синдром дихальної недостатності, тому задишка експіраторного тип при вираженої фізичної навантаженні.
На підставі даних анамнезу можна виділити фактори ризику: спадковість, переохолодження, контакт з пилом сіна, куріння.
Таким чином можна поставити попередній діагноз: Бронхіальна астма, змішаної форми, середньої ступеня тяжкості, загострення, ДН0.
Бронхіальна астма, тому виділені синдроми: бронхіальної обструкції, гіперреактивн...
