Алтайський державний медичний
університет
Кафедра терапії та сімейної медицини з курсом клінічної імунології.
Зав. кафедрою: професор Хабаров А.А.
Викладач:
Куратор: Коча-оол. А. В. 531г.
Клінічна історія хвороби
Клінічний діагноз: Бронхіальна астма, змішана форма, середнього ступеня тяжкості
Загострення, ДН IIст. Хронічний бронхіт курця, обостреніе.Пневмоконіоз Iст.
Супутні захворювання: ГБ 2 стадія, 3 ступінь, ФК 2-3.Ожіреніе 2 ст.Псоріаз.
Імунологічний діагноз: ВИН (ГРВІ 2-3 рази на рік, пневмонія, ожиріння 2 ст, псоріаз, операція-сегментектомія, проф шкідливість-пил).
Термін курації: 1.12.2008г-10.12.2008г
Барнаул- 2008г
Паспортні дані
ПІБ : ...
В озраст : 49л
Рік народження: 12.02.1959г
Місце роботи . Пенсіонер
Місце проживання . Єгор'євський район п.Шубіна вул: Радянська-18
. Дата надходження: 25.11.2008г
Час курації . 1.12.2008г
Скарги
На щоденні напади задухи, до 6 разів на добу, в тому числі нічні.
Виникають при інтенсивній фізичному навантаженні, вдиханні морозного повітря на домашній пил (з чханням), на запах одеколону. Сопровождаюшіеся свистячим диханням, хрипами в грудній клітці і кашлем (сухим). Купірує 2 вдихами сальбутамолу (до 12 доз в добу) або Теопеку.
Задишка змішаного характеру, яка виникає при незначному фізичному навантаженні, при ходьбі в повільному темпі на відстані 100-150 м, при підйомі на 1 сходовий проліт, проходить після відпочинку.
Кашель періодичний, з мокротою сірого кольору, в помірній кількості, в'язка, без запаху.
Висновок: на підставі скарг хворого можна зробити висновок, що в патологічний процес залучені: дихальна система.
Історія захворювання : зі слів хворого кашель вранці турбує багато років, з гнійної мокротою при застудах. Тому приводу йому поставили діагноз: Хронічний бронхіт. При погіршенні стану лікувався в стаціонарі (2-3рази на рік).
З 90-х років стала турбувати задишка при фізичному навантаженні.
7 років тому в лівому легкому виявлена ​​туберкулема (на плановому рентгенологічному дослідженні ОГК) проведена сегментектомія в АКГД (БК отр). Далі при проходженні профогляду (Рентгенологічного дослі ОГК) виявлено дессімінаціі, встановлено діагноз: Пневмоконіоз, оглянутий профпатологом. Діагноз підтверджений у ККБ.
З приводу прогресуючої задишки, поява ознак гіперреактивності бронхів і сенсибілізації захисних процесів, поява нічних епізодів в ЦРЛ встановлено діагноз: бронхіальна астма. Брав сальбутамол за вимогою та інгалятори (назву не пам'ятає), Теотард, преднізалон. Останнє погіршення стану в січні 2008 року посилення задишки після перенесеної простуди.
В даний час госпіталізований в ККБ на обстеження та лікування у зв'язку з посиленням задишки.
Висновок: виходячи з вище перерахованого можна зробити висновок, що захворювання має хронічний характер.
Історія життя
Народився 12.02.1959г у г.Рубцовске. В розумовому та фізичному розвитку не відставав від однолітків. Закінчив 7 класів, має середню спеціальну освіту-зварювальник.
Працював зварювальником в АлтсельМаш, 28 років. Проф шкідливості-пил. В даний час на пенсії за вислугою років.
Матеріально-побутові умови задовільні. Живе з дружиною в приватному будинку з пічним опаленням . Має 1 сина, який живе окремо.
Перенесені захворювання: ГРВІ, пневмонія.
Туберкульоз, венеричні захворювання заперечує
Операції: сегментектомія 7 років тому, ускладнень не було, переливань крові не було
Хронічні інтоксикації : Палить з 12 років на протязі 45 років, алкоголь вживає в помірній кількості.
Алергологічний анамнез
1. алергічні захворювання родині в минулому і сьогоденні у батька, матері, родичів, братів і сестер заперечує.
2. перенесені раніше захворювання: пневмонія, ГРВІ.
3. реакцій на введення сироваток, вакцин і лікарських препаратів заперечує.
4. сезонність захворювання літньо - осінній.
5. на протязі захворювання впливають такі фактори як холод, фізичні навантаження. Напади бувають в перебігу дня, в тому числі нічні епізоди.
6. відзначається непереносимість на різнотрав'я (сльозотеча, чхання), на запах кашель).
7. Висновок: з алергологічного анамнезу видно, що дане захворювання має алергічну природу. Також виявлено збільшення захворювання через впливу фізичних факторів,
Справжнє стан
Загальний стан хворого середньої ступеня тяжкості. Свідомість ясна, положення в ліжку активне, вираз обличчя веселе. Поведінка хворого звичайне, конституція нормостеніческая, харчування надмірне. Зріст 168 см, вага 89 кг. Шкірні покриви звичайного пофарбування в області кистей шкіра суха, щелушітся. Оволосененія за чоловічим типом. М'язова система розвинена добре, тонус в нормі, атрофій, дефектів розвитку, болючості при пальпації немає. Кістки черепа, хребта, кінцівок, грудної клітки без викривлень. Рухи в суглобах вільні, обмежень немає. Гіперемія скул, акроціаноз немає. Риб'ячі очі немає. Дифузний ціаноз немає. Молочні залози м'яко-еластичні, без ущільнень. Соски без змін. Щитовидна залоза не збільшена. Збільшені підщелепні лімфатичні вузли до 0.5 см безболісні рухливі. Відзначається набряк нижніх кінцівок, більше справа.
Сердечно - судинна система
При огляді патологічних пульсацій (в епігастральній ділянці, в яремній ямці і в області судин шиї) не спостерігається. В області серця патологічної пульсації, серцевого горба не виявлено. Верхівковий поштовх візуально не визначається.
При пальпації ущільнень по ходу вен і болючості не виявлено. Пульс сильний, симетричний, ритмічний, наповнення хороше, не напружений.
Частота пульсу 87 ударів в хвилину, збігається з ритмом серцевих скорочень. Верхівковий поштовх визначається на 5 міжребер'ї на 1см до зовні від среднеключичной лінії. Симптом В«Котячого муркотанняВ» негативний. Межі відносної й абсолютної тупості відхилені в ліво на 1 см.
При аускультації 1 і 2 тони приглушені, акцент II тону на аорті. Патологій з боку клапанного апарату серця не виявлено. Шуми також не прослуховуються. АТ на обох руках 130/100мм рт ст.
Травна система
Слизова порожнини рота рожева, без видимих ​​ізмененій.Десни рожеві, не кровоточать, виразок немає. Мова рухливий. вологий, чистий, сосочки виражені помірно.
Живіт круглий симетричний, не роздутий. Передня черевна стенак участь в акті дихання. Підшкірні венозні анастамози в області пупка не видно, пупок втянут.Прі пальпації живіт м'який, безболісний, напруження передньої черевної стінки , Грижового воріт і пухлинних утворень не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
Печінка не збільшена, пальпується по краю правої реберної дуги, край печінки м'яко-еластичної консистенції, безболезненний.Граніци печепні по Курлову 7-8-9 см. Селезінка в двох положеннях не пальпіруется.Перкуторний звук тимпанічний. Наявність вільної рідини в черевній порожнині пальапторно і перкуторно не опреднляется. Стілець регулярний оформлений.
Сечовидільна система
При огляді поперекової області припухлості і набряків не виявлено. Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Сечовипускання не утруднене, безболісно, ​​3 - 4 рази на добу. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. З боку ст...
